Чем отличается диаскинтест от реакции манту

Чем отличается диаскинтест от реакции манту

В Новгородской области ситуация по туберкулезу среди детей и подростков на протяжении ряда лет остается стабильно спокойной. Ежегодно заболевают туберкулезом до 10 детей и подростков. Преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, малые формы, протекающие в основном бессимптомно, тяжело протекает туберкулез у детей раннего возраста и у подростков, а также у детей, не получивших прививку БЦЖ.

Показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза среди детей и подростков в области значительно ниже, чем по Российской Федерации и по Северо-Западному Федеральному округу. Этот факт обусловлен тем, что в нашей области из года в год охват вакцинацией и ревакцинацией против туберкулеза детей очень высокий – более 96%, а также достаточно высокий охват детского населения туберкулиновыми пробами с целью ранней диагностики туберкулеза – более 90%. С 15 лет подростки обследуются еще и с помощью флюорографии. Поскольку болезнь развивается с минимальными проявлениями, регулярные обследования, помогающие своевременно выявить туберкулез, приняты законодательно – это флюорография (для людей старше 15 лет) и проба Манту (для детей).

Заблуждение №1 «Фенол в пробе Манту вреден для ребенка»:
Проба Манту – безопасное и эффективное средство для обнаружения в организме ребенка антител к микобактериям туберкулеза. Однако, многие родители отказываются проводить своим детям ежегодные пробы Манту, аргументируя это различными данными, полученными из непроверенных источников. Мы постараемся опровергнуть самые распространенные заблуждения.
Заблуждение №1: «Для постановки реакции Манту используется туберкулин, в состав которого входит вещество фенол, вызывающее токсическое отравление»
На самом деле фенол – это естественный продукт обмена веществ, который постоянно присутствует в организме большинства живых существ, в том числе и человека. В раствор туберкулина фенол действительно добавляется — в качестве консерванта. Но его дозы там малы настолько, что вызвать хоть малейшее токсичное отравление они не могут.
Для примера: в 5 мл человеческой мочи содержится такое же количество фенола, сколько вводится при пробе Манту. Грудной ребенок весом около 4 кг в сутки выделяет в среднем около 300 мл мочи, при этом никакой интоксикации не происходит. Чтобы тот фенол, который находится в растворе для пробы Манту, действительно оказал токсическое влияние на организм, нужно за сутки сделать человеку не менее 1000 уколов с туберкулином.

Заблуждение №2: «У пробы Манту множество противопоказаний к применению, о которых медики умалчивают»
Противопоказания к проведению пробы Манту действительно есть, но их немного. Любой медицинский работник, который проводит процедуру инъекции, может и обязан рассказать о них:
• Острое инфекционное заболевание;
• Любое хроническое заболевание, но только в фазе обострения;
• Кожная сыпь;
• Аллергическая реакция на что-либо;
• Бронхиальная астма;
• Карантин в детском учреждении (в яслях, в саду и т.п.);
• Ребенок прививался в течение последнего месяца.
При этом, если указанные противопоказания не проявляются у ребенка 1 месяц и более, то можно рассчитывать на объективный результат пробы Манту. Даже при наличии этих противопоказаний инъекция Манту не несет опасности.

Заблуждение №3: «Проба Манту – прививка. Ребенку вводят препарат, вызывающий заболевание»
Проба Манту — это ни в коем случае не прививка. Это диагностический тест не только на присутствие в организме микобактерий туберкулёза, но и на наличие иммунитета от проведенной иммунизации вакциной БЦЖ в раннем детском возрасте, на определение показаний для возможной ревакцинации БЦЖ. Принцип реакции Манту состоит во внутрикожном введении в человеческий организм малых доз туберкулина — антигена, полученного из микобактерий туберкулеза, и наблюдения за местной реакцией. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное скоплением клеток крови, ответственных за противотуберкулезный иммунитет. Если организм имел шанс «познакомиться» с палочкой Коха (микробактерией туберкулеза), то воспаление кожи будет интенсивным, превышающим естественное, то есть вызванное самим уколом. Помните, что если ваш ребенок по каким-либо причинам освобожден от профилактических прививок, то проба Манту может и должна быть произведена.

Заблуждение №4: «Заменить пробу Манту смогут другие, более безопасные тесты»
Реакция Манту (туберкулиновая проба) — на сегодняшний день основной метод профилактического обследования детей на туберкулез. Есть также дополнительные методы диагностики – Диаскинтест и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые используются только для уточнения диагноза туберкулеза. Эти методы ни в коем случае нельзя использовать вместо пробы Манту, так как они не дают общей информации о возможном заболевании и показаний к ревакцинации БЦЖ.

Диаскинтест – исследование, позволяющее определить наличие в организме ребенка активной туберкулезной инфекции (антител к возбудителю туберкулеза), когда возможно развитие заболевания, но не позволяет выявить скрытую инфекцию в организме, потому что проба с Диаскинтестом может быть отрицательной у лиц, которые перенесли туберкулез в прошлом и у детей, которые получали профилактическое лечение по поводу инфицирования туберкулезом (с нарастанием пробы Манту). Препарат Диаскинтест – это рекомбинантный туберкулин, проба с Диаскинтестом проводится так же, как проба Манту, оценивается тоже через 72 часа. Временные противопоказания к проведению пробы с Диаскинтестом такие же, как при проведении пробы Манту. Если у ребенка проба с Диаскинтестом положительная, значит в его организме есть антитела к активно размножающейся патогенной туберкулезной бактерии. Такой ребенок нуждается в углубленном обследовании у фтизиатра с целью исключения локального туберкулезного процесса.

Метод ПЦР диагностики используется лишь для уточнения диагноза внелегочного туберкулеза. Кроме того, согласно методике исследования методом ПЦР диагностики, в крови должна присутствовать ДНК микобактерии туберкулеза, а это уже запущенные формы туберкулеза.

Заблуждение №5: «Если реакция Манту положительная, то ребенок болен туберкулезом»
Инфицирование детей не равнозначно заболеванию туберкулезом. Только у грудных детей первичное инфицирование в большинстве случаев переходит в заболевание туберкулезом. У детей более старших возрастов заболевание часто проходит незаметно и в дальнейшем остается латентным (неактивным) неопределенно долгое время, но в любой момент при неблагоприятных бытовых условиях, плохом питании, ослаблении организма в связи с заболеванием может перейти в активную форму. В любом случае проба Манту покажет, нужно ли беспокоиться и обращаться за дальнейшей медицинской помощью, или нет.

Читайте также:  Кровь на иммунный статус цена

В Новгородской области для массового обследования детей и подростков на туберкулез применяется только проба Манту, которую проводят всем детям и подросткам 1 раз в год, ежегодно, начиная с 12 месячного возраста и до 18 лет. Дети, не получившие прививку БЦЖ по медицинским противопоказаниям или по причине отказа родителей, должны быть обследованы на туберкулез путем постановки пробы Манту 2 раза в год (1 раз в 6 месяцев).

Что такое проба Манту?
Проба Манту – это тест на наличие антител к микобактерии туберкулеза в организме. Туберкулин – это не вакцина, он не вызывает выработку специфических антител в организме ребенка. В России проба Манту для массового обследования населения на туберкулез применяется с 1965 года.

Как проводят пробу Манту?
Туберкулин в дозе 0,1 мл вводят строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья. Через 72 часа после инъекции измеряется диаметр образовавшейся в результате пробы Манту папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») — результаты измерения позволяют оценить напряженность иммунитета в отношении туберкулезной палочки. Чем больше бактерий туберкулеза в организме и чем сильнее реагирует иммунная система человека, тем больше «пуговка», а значит и вероятность наличия инфицирования микобактерией туберкулеза. До момента оценки результатов важно не допускать контакта места пробы с водой и другими жидкостями, не разрешать ребенку расчесывать «пуговку». Не надо мазать место пробы зеленкой, перекисью, а также заклеивать ранку лейкопластырем. Такие воздействия на место введения туберкулина могут повлиять на результат пробы, а это не нужно ни пациенту, ни врачу. Проведение пробы Манту необходимо планировать до проведения ребенку любых профилактических прививок, потому что они могут повлиять на результат реакции.

Если родители отказываются от постановки пробы Манту, то для получения разрешения ребенку посещать детские образовательные учреждения они должны представить справку от фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом. Врач-фтизиопедиатр может выдать такую справку, если ребенок будет обследован на туберкулез следующими методами:
— постановка пробы Манту
— постановка пробы с Диаскинтестом
— рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

Есть диагностические тесты, которые являются аналогами пробы с Диаскинтестом, они позволяют выявить инфицирование туберкулезом (наличие антител к возбудителю туберкулеза) по анализу крови, используя специальные реактивы, которые производятся только за рубежом. Поэтому данные тесты (квантифероновый тест, T SPOT-тест и др.) очень дорогостоящие и не применяются врачами центра фтизиопульмонологии в Великом Новгороде. Фтизиопедиатры не предлагают родителям проведение этих тестов для обследований детей, как альтернативных. Однако, если родители нашли возможность сами обследовать ребенка при помощи данных диагностических тестов (например, в г. Санкт-Петербурге), то им необходимо обратиться с результатами к фтизиатру по месту жительства.

Чаще всего у детей поражаются туберкулезом легкие и внутригрудные лимфатические узлы, туберкулез этой локализации наиболее опасен в эпидемическом плане, поэтому фтизиопедиатр может дать заключение об отсутствии заболевания после рентгенологического обследования органов грудной клетки ребенка.

Метод ПЦР является дополнительным методом диагностики туберкулеза, для исследования берут мокроту, мочу, плевральную жидкость и другие биологические материалы. Метод помогает при выявлении внелегочных форм туберкулеза, а также помогает выявить бактериовыделение (так называемую «открытую» форму туберкулеза). Исследование крови на ПЦР для массовой диагностики туберкулеза у детей не применяется, т.к. не является информативным. ДНК туберкулезной бактерии в крови можно выявить только при тяжелых, запущенных формах заболевания, по сути это туберкулезный сепсис.

Если родители отказываются от всех методов обследования ребенка на туберкулез, то врач-фтизиопедиатр не может дать заключения об отсутствии заболевания или активной туберкулезной инфекции. Решение о допуске ребенка в образовательное учреждение в таких случаях принимает и несет за него ответственность руководитель детского учреждения (детского сада или школы).

Профилактика туберкулеза и ранняя диагностика заболевания являются комплексом обязательных мер. С их помощью можно не только выявить заболевание, но и предупредить его распространение. Основными методами диагностики являются Диаскинтест или известная Манту.

Диаскинтест и Манту – в чем разница?

Даже учитывая все обилие информации, что представлена относительно двух данных методов, чем отличается Манту от Диакскинтеста, знают не все. Эти два способа предполагают схожий принцип работы, однако получаемый с их помощью результат кардинально различается. Оба метода предполагают введение специального вещества, по реакции организма на который можно установить, известен ли иммунной системе обследуемого возбудитель туберкулеза. Это позволяет сделать вывод относительно того, болен человек туберкулезом или нет.

Что такое проба Манту?

Проба Манту ставится с использованием раствора на основе туберкулина. Непосредственно данный белок содержится в возбудителе туберкулеза – палочке Коха. В результате после введения данного вещества в организм возникает иммунный ответ, который указывает, что организм знаком с данным возбудителем. Первое знакомство происходит еще в первые дни после рождения, когда ребенку вводят вакцину БЦЖ.

Отсутствие реакции на введение или избыточная редакция является поводом для дополнительного обследования пациента и исключения возможного инфицирования туберкулеза. Разница между Манту и Диаскинтестом заключается в типе присутствующего белка. Манту обладает меньшей избирательностью: присутствующий в ней белок содержится не только в микобактериях туберкулеза. В результате высок риск ложноположительного результата.

Читайте также:  Гной из горла зеленого цвета

Что такое проба Диаскинтест?

Частичный аналог Манту, Диаскинтест имеет важное отличие – тип белка, который содержит препарат. В данном тесте присутствует вещество, которое характерно только для бактерии туберкулеза – ESAT6/CFP10. Сам тест проводится по тем же правилам, что и Манту, а оценка возможна только спустя 72 часа. Состоящий из двух антигенов микобактерии теберкулеза Диаскинтест в несколько раз снижает вероятность получения ложного положительного результата, что является основным его преимуществом. Рассматривая Диаскинтест, отличие от Манту врачи видят в высокой точности исследования.

Манту или Диаскинтест – что лучше?

Самый частый вопрос, который задают мамы медикам относительно способов диагностики туберкулеза, касается того, Диаскинтест или Манту лучше выбрать для обследования. Для отдельных мамочек Диаскинтест и Манту – одно и тоже, поэтому они и не пытаются разобраться в различиях. Существует масса доводов, чтобы использовать Диаскинтест, однако сама по себе проба является более универсальной. Кроме того, необходимо обратить внимание и на возрастные особенности ребенка.

Так, до 7 лет включительно ребятам рекомендуют проводить Манту. Обусловлено это тем, что до указанного возраста Диаскинтест способен давать реакцию на проведенную новорожденному БЦЖ. С этой точки зрения, проба Манту лучше. Однако существует и ряд других факторов, которые нужно учитывать, перед тем как сделать вместо Манту Диаскинтест.

Диаскинтест или Манту – что эффективнее?

Чтобы оценить эффективность и определить, что лучше – реакция Манту или Диаскинтест, необходимо рассмотреть принцип работы каждой методики. Так, положительный результат Манту указывает на то, что организм контактировал с палочкой Коха или заражен бактериями, схожими с данным возбудителем, или же недавно был привит от туберкулеза.

В этом смысле Диаскинтест намного эффективнее. Рассказывая о том, что лучше Диаскинтест или Манту, врачи отмечают, что первый метод указывает:

  • на заражение туберкулезом;
  • на то, что туберкулез находится в активной стадии.

Диаскинтест или Манту – что безопаснее?

Чтобы дать полную оценку каждому методу диагностики, нужно рассмотреть все параметры. Одним из них является безопасность. В этом плане проба Манту и Диаскинтест кардинально различаются. Кроме ложноположительного результата, Манту нередко вызывает аллергические реакции на введение. Также проба чувствительна к вакцине БЦЖ, что отмечалось выше. Ввиду таких особенностей нередко приходится дополнять ее другими обследованиями пациента.

Можно ли делать Манту и Диаскинтест одновременно?

Для того чтобы получить максимально объективную реакцию, в некоторых случаях врачи допускают использование двух данных методик сразу. Манту и Диаскинтест одновременно вводят пациенту в разные руки и спустя трое суток снимают результат. Из-за того, что методики исследования действуют по-разному, удается установить точно:

  • болен ли пациент туберкулезом (активная форма);
  • был ли в контакте с больным туберкулезом;
  • переболел ли теберкулезом, как давно.

Через сколько можно делать Диаскинтест после Манту?

Переживания за своего ребенка и возможные последствия, мамы нередко задают подобный вопрос врачу. В каждом конкретном случае можно ли делать Диаскинтест после Манту – определяет фтизиатр. Только врач может принять подобное решение, оценивая целесообразность проведения двух исследований подряд. В большинстве случаев такая ситуация наблюдается при сомнительной реакции Манту.

Дело в том, что чаще, чем один раз в год, Манту делать не рекомендуют. В случае наличия сомнений повторную пробу можно проводить не раньше чем через 6 месяцев. В результате медики назначают Диаскинтест, который проводят уже в следующем месяце после постановки пробы. Для точной диагностики по возможности прибегают к альтернативным методам обследования на туберкулез:

  • квантифероновому тесту;
  • Т-Spot;
  • определению уровня интерферон-гамма.

Туберкулёз – болезнь коварная. Его возбудитель очень быстро приспосабливается к антибиотикам. Лечение в этом случае стоит дорого и не всегда помогает. Поэтому так важно вовремя выявлять заражённых людей. С этой задачей более 100 лет справлялась проба Манту. Ей на смену пришёл Диаскинтест. Учёные спорят: равноценна ли замена и не станет ли она источником новой эпидемии туберкулёза среди детей?

100 лет в обед

Туберкулёз объявлен социальной болезнью. Если человек хорошо питается, живёт в благоприятных условиях, то болеть он не должен – палочке Коха (так по традиции называется микобактерия туберкулёза) не прижиться в сильном организме. Однако проблемы с иммунитетом и тесный контакт с человеком-бактериовыделителем может сыграть роковую роль. Например, в 2013 году Батайский железнодорожный техникум в Ростовской области был закрыт в связи с эпидемией туберкулёза среди студентов. Источником заражения оказался студент с активной формой заболевания. Он долго болел и кашлял, пока не зара­зил более двух десятков своих однокашников. Похожий случай произошёл буквально несколько месяцев назад в Ярославском железнодорожном техникуме. Ситуацию обсуждают в блогах, матери заболевших детей возмущаются, но случай удалось замять.

Для выявления заражённых туберкулёзом людей уже более 100 лет используется проба Манту. В СССР она в ходу с 1952 года. Внутрикожно вводится туберкулин – смесь фильтратов убитых культур микобактерий туберкулёза «человеческого» и «бычьего» видов. Препарат выявляет людей, инфицированных всеми восемью известными видами туберкулёзных микобактерий. Аллергические туберкулиновые реакции наиболее ярко выражены в начальный период туберкулёзного процесса. В это время очаги в органах ещё не сформировались или так малы, что рентгенологически выявить их невозможно. ВОЗ считает именно реакцию Манту наиболее эффективным средством для выявления туберкулёза.

Невольные соперники

Шли годы, и к пробе Манту накопились претензии. Родителям не нравилось, что ребёнок может затемпературить после постановки пробы, а «пуговичку» нельзя мочить. Более того, страх перед прививкой БЦЖ «продвинутые» мамы и папы перенесли на диагностический тест, считая его прививкой. Учёные искали новые методы диагностики. В 2008 году в России на рынок вышел Диаскинтест – внутрикожный тест с искусственным аллергеном. Он представляет собой белки микобактерии туберкулёза «человеческого» вида, выращенные в кишечной палочке генно-инженерным методом. Понятно, что тест будет положителен у заражённых «человеческим», то есть только одним из восьми видов туберкулёзной палочки. Все остальные возбудители остаются «за бортом».

Читайте также:  Псевдоузел щитовидной железы что это такое

Уже восемь лет не умолкают жаркие споры, какой из видов диагностики туберкулёза эффективнее и безопаснее. Главный детский педиатр Ярославской области Людмила Васильева считает, что проба Манту сегодня во многом потеряла своё значение по причине «буквально лавинообразного увеличения аллергических реакций у детей». Однако дыма без огня не бывает. Российская медицинская школа Абрикосова – Струкова – Серова достоверно доказала, что «бычий» вид микобактерии способен вызвать внелёгочный туберкулёз с очагами в почках, костях, мозгу и других органах. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях. Эпидемиология «бычьего» вида туберкулёза практически не изучена из-за отсутствия доступной методики его определения. Но можно с большой долей вероятности предположить, что если у 40–90% людей проба Манту положительна, а Диаскинтест в это же время отрицателен, то люди заражены туберкулёзными микобактериями не «человеческого», а другого вида: в России чаще всего «бычьего». Этих носителей надо выявлять и лечить.

Пришедший вторым

У Диаскинтеста много поклонников как среди организаторов здравоохранения, так и среди практических врачей. Они называют много плюсов. Например, руководитель отдела фтизиопульмонологии ФГБУ «СПбНИИФ» Минздрава России Анна Старшинова утверждает, что проба с Диаскинтестом, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, позволяет с высокой точностью выявлять лиц на ранних стадиях заболевания, а также лиц с высоким риском развития туберкулёза. Это позволяет использовать пробу с препаратом Диаскинтест для скрининга детского и подросткового населения на туберкулёз вместо пробы Манту.

Однако есть и противоположные мнения, причём весьма аргументированные. По словам профессора, заведующей лабораторией иммунопрофилактики Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ирины Михеевой, чувствительность пробы Манту при выявлении активного туберкулёза у детей достоверно выше, чем Диаскинтеста. Поэтому при переходе на скрининг с использованием ДСТ количество пропущенных случаев активного туберкулёза у детей в целом по Российской Федерации может составить более 300 случаев в год. А это уже начало эпидемии.

Не вместо, но вместе

Может быть, в России завелись противники научного прогресса, которые ставят палки в колёса внедрения инновационного диагностического метода? Вовсе нет. Проблема диагностики туберкулёза не решена и на мировом уровне. Заведующий лабораторией иммунологических методов и молекулярной диагностики туберкулёза НИИ фтизиопульмонологии, д. м.н., профессор Михаил Владимирский провёл сравнительный анализ зарубежных публикаций. Вывод однозначен: методы, использующие специфические пептиды микобактерии туберкулёза, при их высокой специфичности недостаточно чувствительны. Прошлогодние исследования, проведённые в Дании с полным аналогом российского Диаскинтеста, чётко это показали. Так что российских противников полного перехода на ДСТ обвинить в предвзятости нельзя. А Минздрав, поспешивший поставить точку в дискуссии, как минимум поспешил.

Сейчас на официальном портале правовой информации висит Приказ о порядке проведения профосмотров для выявления туберкулёза. В соответствии с ним пробы с Диаскинтестом заменят на пробу Манту во всех группах населения, кроме детей до 7 лет, уже этой осенью. Это противоречит действующему СанПиН, который имеет форму закона.

Совершенно очевидно, что точку в дискуссии о полном переходе на ДСТ ставить рано. «Надо заметить, что официально внутрикожная проба с ДСТ была утверждена всего 5 лет назад и пока только в России, – читаем мы в № 2 журнала «Эпидемиология и вакцинопрофилактика» от 2013 года. – С нашей точки зрения, в настоящее время нет уверенных научных доказательств того, что латентные формы туберкулёза из-за отмены пробы Манту, пропущенные у детей старших возрастных групп и подростков, через несколько лет не ответят «эпидемическим рикошетом» в виде резкого увеличения числа активных форм туберкулёза», – уверен автор статьи, завкафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГПМУ, лауреат Госпремии СССР Александр Королюк.

Его предположения оправдываются: по данным официальной статистики, на фоне снижения в 2015 году по сравнению с 2014‑м общего показателя заболеваемости населения туберкулёзом на 3,0% отмечался рост заболеваемости у подростков в 48 из 85 субъектов Федерации (56,5%), а среди детей – в 35 (41,2%) регионах. В 2015 году увеличение заболеваемости детей и подростков произошло в 64 из 85 субъектов Федерации, что составляет 75,3%. Этот рост произошёл на фоне применения ДСТ.

Но это не значит, что создатели ДСТ проделали огромную работу зря. «Диаскинтест и туберкулин имеют свои ниши в диагностике туберкулёза и должны в ряде случаев дополнять (но не заменять) друг друга, – считает заведующий кафедрой иммунобиотехнологии, заместитель директора СПбНИИВС профессор Игорь Красильников. – Для первичной массовой диагностики туберкулёза следует применять тест Манту в стандартной постановке с современным препаратом туберкулина. А Диаскинтест является удобным и эффективным тестом для последующего подтверждения на специфичность заболевания туберкулёзом».

Безопасность – под вопросом

Одним из аргументов сторонников ДСТ была его улучшенная переносимость. Однако ДСТ может вызвать серьёзные аллергические реакции. В декабре 2015 года компания «Генериум» была вынуждена приостановить производство и реализацию одной из серий препарата. Это случилось после смерти шестилетней Анечки во время инъекции ДСТ в противотуберкулёзном диспансере в Смоленске. Росздравнадзор начал проверку, но 2 июня 2016 года продажа этой серии препарата была возобновлена.

Ссылка на основную публикацию
Чем можно заменить аспирин для разжижения крови
Ниже рассказано, как принимать аспирин для разжижения крови. Узнайте дозировки, показания к применению и противопоказания. Разберитесь, какая возможна польза и...
Чем лечить гайморит у ребенка 8 лет
Одна из самых частых причин визита к оториноларингологу – подозрение на гайморит у ребёнка. Родители опасаются прозевать серьёзное заболевание, особенно...
Чем лечить гнойную ангину у ребенка 7 месяцев
Дети чаще болеют острым тонзиллитом (ангиной), тяжелее переносят боль в горле и температуру, по сравнению со взрослыми. Родители могут определить...
Чем можно заменить воду для инъекций
Натрия хлорид (Na Cl) широко используется для разных целей. Окулисты рекомендуют физраствор для промывания глаз. Он подходит для очищения слизистой...
Adblock detector