Что делать при механической желтухе

Что делать при механической желтухе

Механическая желтуха — симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи по желчным протокам вследствии их закупорки или сдавления. Основными симптомами является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер и видимых слизистых, обесцвечивание кала и потемнение мочи, которое связано с повышением уровня билирубина в крови.

В норме билирубин должен выводиться с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки, однако при наличии препятствия оттоку желчи он попадает в кровь и оказывает токсическое действие на весь организм.

Причины механической желтухи

В онкологической практике причиной механической желтухи чаще всего является сдавление желчных протоков первичными или метастатическими опухолями печени, опухолями поджелудочной железы, забрюшинного пространства.

Билирубин в норме, как правило, не превышает 21 мкмоль/л. При механической желтухе его концентрация в крови начинает постоянно нарастать и может превышать норму в 10-30 раз. Такой высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие на все органы и системы организма, в первую очередь на печень и почки, центральную нервную систему, органы кроветворения. Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания. Дальнейший рост билирубина приводит к гибели пациента.

Хотя инфузионная терапия и может несколько «разбавить» концентрацию билирубина в крови на короткое время, единственным способом снизить его является восстановление оттока желчи из печени.

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках. Как правило, они выполняются под контролем рентгенотелевидения и ультразвука.

На первом этапе под местной анестезией при помощи тонкой длинной иглы через межреберье справа или в эпигастрии «прокалываются» расширенные желчные протоки. Через иглу вводят контрастное вещество, которое позволяет увидеть на рентгеновских снимках заполнение желчных протоков, а также определить локализацию заблокированного участка желчных протоков. Далее при помощи специального инструмента производится установка в желчные протоки специальной тонкой (2,5 мм) трубочки — дренажа. После установки дренажа желчь незамедлительно начинает поступать и скапливаться в специальном резервуаре – мешке. Всю выделенную за сутки желчь необходимо принимать во время еды. Это необходимо делать для того чтобы избежать развития тяжелого состояния – ахолии. При длительном течении ахолической болезни наблюдаются беспрестанные запоры, а также недостаточное усвоение пищи. Последнее приводит к исхуданию и истощению, анемии, что, в свою очередь, негативно сказывается на лечении основного заболевания.

Ахолия сопровождается комплексным расстройством белкового, углеводного, жирового и солевого обменов. Это приводит к серьезным дистрофическим видоизменениям тканей, а также органов, к замедлению свертываемости крови и даже к появлению белковой жидкости (выпота) в грудной, перикардиальной и брюшной полостях.

Хотя дренирование и позволяет справиться с самим симптомом, оно временно снижает качество жизни пациента – дренаж раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, развития инфекционных осложнений в месте стояния, необходимость в приеме выделенной желчи.

Для устранения этих недостатков дренирования следует завершать дренирующие вмешательства стентированием желчных протоков. Стентирование желчных протоков заключается в установке в зоне закупорки (сдавления) желчного протока специального металлического (никелид титана) каркаса – стента, который расширяет и поддерживает просвет желчного протока в адекватном состоянии для осуществления нормального оттока желчи. При этом дренажную трубку вскоре можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться естественным путем, что устраняет необходимость в приеме желчи, тем самым улучшая качество жизни пациента.

Операция

Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но и создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации или системной химиотерапии.

В Приволжском Окружном Медицинском Центре на базе Клинической больницы №1 в условиях рентгенохирургического отделения проводится оперативное малотравматичное лечение механической желтухи – дренирование желчных протоков с последующим стентированием.

д.м.н. главный специалист по хирургии, заведующий кафедрой хирургических болезней ГБОУ ВПО НижГМА

Главный внештатный трансплантолог министерства здравоохранения Нижегородской области

Загайнов Владимир Евгеньевич

Заведующий отделением
рентгенохирургических
методов диагностики и лечения

Андрей Анатольевич Серёгин

Тревожным сигналом является видимая желтизна кожи, которая происходит при нарушении оттока желчи. Симптом нельзя игнорировать, а нужно обратиться к врачу. Синдром появляется при серьезных заболеваниях (например, опухоль печени), вылечивается при своевременном оперативном вмешательстве.

Механическая желтуха – что это такое

Из-за непроходимости желчевыводящих протоков может возникнуть состояние, которое сопровождается повышением билирубина (гипербилирубинемия). Механическая желтуха – это патологический синдром, когда кожа, слизистые оболочки, склера из-за билирубина окрашиваются в желтый цвет. Техническая желтуха у взрослых не заразна, имеет код МКБ 10 К83.1. Есть разные виды болезни: компрессионная, застойная, подпеченочная, обтурационная желтуха. Лечение нужно начинать как можно раньше, иначе возможен неутешительный прогноз.

Механическая желтуха – причины

В результате образования препятствия в желчных путях развивается синдром механической желтухи у взрослых. Непроходимость, камни желчных протоков нарушают процесс оттока желчи. Факторы возникновения заболевания хорошо изучены. При попадании в кровь желчные пигменты окрашивают кожу, слизистые оболочки. Причины механической желтухи:

  1. Паразиты в желчных путях, печени (эхинококковая киста, альвеококкоз).
  2. Стриктуры магистральных желчных протоков после операций (неправильное наложение швов, случайное повреждение протоков).
  3. Врожденные патологии развития билиарной системы (атрезия желчных протоков, гипоплазия).
  4. Злокачественные образования: метастатические опухоли в панкреато-гепатобилиарной системе (рак головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального сосочка, а также опухоль желчных протоков, рак желчного пузыря) и метастазы в печени различной локализации (лимфогранулематоз, рак желудка).
  5. Доброкачественные образования, заболевания, вызванные желчнокаменной болезнью: сужение (рубцовая стриктура желчных протоков), киста поджелудочной железы, выпячивание стенки двенадцатиперстной кишки, стеноз БДС, склерозирующий холангит, хронический индуративный панкреатит, острый панкреатит и отёк поджелудочной железы, синдром Миризи.
Читайте также:  Лейкоциты в крови выше нормы у ребенка

  • Как сделать коктейль для похудения
  • Как запечь баклажаны в духовке целыми — рецепты с видео. Сколько запекать баклажаны в духовке и микроволновке
  • Пластика половых губ — противопоказания и операция. Лабиопластика малых и больших половых губ, видео

Механическая желтуха – симптомы

Клиническая картина всегда определяется причиной возникновения. Рубцовые изменения, опухоли характеризуются нарастающими постепенными симптомами. В случае вентильных камней, перекрывающих просвет протока, синдром носит изменчивый характер: может исчезать, появляться снова. Главным признаком является пожелтение склер и слизистых глаз, кожных покровов. Со временем желтизна изменяется на землистый оттенок. Ряд других симптомов механической желтухи у взрослых и новорожденных:

  • похудение, снижение веса, уменьшение аппетита;
  • тупые, постепенно нарастающие боли справа под ребрами, в эпигастральной области;
  • увеличенные размеры печени;
  • жидкий, обесцвеченный стул, моча темного цвета;
  • кожный зуд;
  • температура тела повышенная;
  • тошнота;
  • в редких случаях – рвота, желтоватые холестериновые отложения на веках.

Диагностика механической желтухи

Симптомы относятся к многих заболеваниям, что затрудняет распознавание синдрома. Для раннего обнаружения холестаза лабораторные методы малопригодны, т. к. повышение активности щелочной фосфатазы, холестерина, билирубина характерны и для вирусного гепатита. Достоверно провести диагностику механической желтухи помогут инструментальные методы исследования:

  • ультразвуковая диагностика;
  • релаксационная дуоденография;
  • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ);
  • чрескожная чреспеченочная холангиография;
  • радиоизотопное сканирование печени;
  • лапароскопия с изучением тканей: к примеру, микропрепараты печени отличаются скоплением желчи желтовато-коричневого оттенка как в желчных капиллярах, так и цитоплазме.

Механическая желтуха – лечение

Консервативное лечение механической желтухи – соблюдение диеты, прием медикаментов. Оперативное лечение в хирургии зависит от заболевания, которое стало причиной синдрома. Применяют стентирование и дренирование эндоскопическими или чрескожными методами. К последним относят: чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС) или чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ. Среди видов эндоскопического дренирования выделяются: папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), дуодено-билиарное дренирование.

  • Суп со свининой: вкусные рецепты
  • Как приготовить фунчозу дома
  • Первые признаки ветрянки

Механическая желтуха – лечение медикаментами

Выбор лечения механической желтухи медикаментами зависит от патогенеза заболевания. Для уменьшения боли и увеличения просвета протоков применяют спазмолитики. При ЖКБ, холангите, хроническом холецистите показан прием урсодезоксихолевой кислоты. Для защиты паренхимы печени нужны гепатопротекторы, а при опухоли­ Клацкина, карциноме желудка, поджелудочной железы – химиопрепараты. Наряду с этими лекарствами врач может назначить:

  • витамины группы В;
  • липокаин;
  • Викасол;
  • метионин;
  • Трентал;
  • введение глюкозы.

Дренаж желчного пузыря при механической желтухе

Чреспеченочное чрескожное дренирование (ЧЧД) способствует оттоку желчи. Наружное дренирование направляет отхождение желчи по катетеру в систему пищеварения, чтобы потери не привели к расстройствам желудка. Дренаж желчного пузыря при механической желтухе (наружно-внутренний) требует установки катетера снаружи. Когда отеки в области сужения уменьшаются, его проводят в двенадцатиперстную кишку, а желчь направляется в ЖКТ. Чрескожное эндопротезирование: врачи вставляют пластиковый протез, который замещает часть стенки.

Диета при механической желтухе

Питание устраняет лишнюю нагрузку на клетки паренхимы печени. Диета при механической желтухе должна включать: обильное питье, богатую углеводами пищу, обезжиренные молочные продукты, вчерашний или подсушенный хлеб, фрукты, овощи, приготовленные мясные блюда и рыбу на пару. Все продукты и еда должны быть комнатной температуры, отварными и протертыми. Для поступления жиров можно употреблять малое количество сливочного и растительного масла.

Что такое механическая желтуха?

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.

Синонимы заболевания: обтурационная желтуха, подпеченочная желтуха, ахолическая желтуха, резорбционная желтуха, внепеченочный холестаз.

Механическая непроходимость желчных путей развивается как осложнение большой группы заболеваний поджелудочной железы и билиарной системы (системы желчных протоков и сфинктеров, которые регулируют ток желчи) и сопровождается такими общими симптомами, как желтушная окраска кожи, слизистой оболочек и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боли в животе.

Последствием прогрессирующей желтухи могут стать печеночная недостаточность, почечная недостаточность, гнойный холангит, сепсис, билиарный цирроз или холангитический абсцесс печени, в особо тяжелых случаях и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи – летальный исход.

Среди наиболее частых причин механической желтухи выделяют желчнокаменную болезнь (29% случаев) и злокачественные опухоли (67% случаев). В возрасте до 30 лет преобладает желчнокаменная болезнь; в возрастной группе 30-40 лет опухоли и желчнокаменная болезнь как причины появления желтухи встречаются одинаково часто. У пациентов старше 40 преобладают опухолевые новообразования.

Читайте также:  Виды лунатизма

В целом механическая желтуха чаще диагностируется у женщин (82%). Однако опухолевая обструкции желчных путей встречается чаще у мужчин (54%).

Причины появления механической желтухи

На сегодняшний день причины возникновения механической желтухи вследствие сдавления желчных путей изучены хорошо.

В зависимости от этиологических факторов они подразделяются на 5 групп:

Врожденные аномалии развития билиарной системы: гипоплазия и атрезия желчевыводящих путей;

Доброкачественные изменения в билиарной системе и поджелудочной железе, обусловленные желчнокаменной болезнью: конкременты (камни) в желчных протоках; дивертикул (выпячивание стенки) двенадцатиперстной кишки и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), находящегося внутри нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рубцовые структуры протоков; кисты; хронический индуративный панкреатит; склерозирующий холангит;

Стриктуры магистральных желчных протоков как последствие оперативного вмешательства (образовавшиеся в результате случайного повреждения протоков или неправильного наложения швов);

Первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов панкреато-гепатобилиарной системы: рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и БДС, а также наличие в печени метастаз опухолей различной локализации (распространенный рак желудка, лимфогранулематоз);

Поражение печени и желчных путей паразитами (альвеококкоз, эхинококковая киста и др).

Наиболее часто причиной обтурационной желтухи являются опухолевые новообразования (печени, желчевыводящих путей, головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь. Врожденные пороки развития билиарной системы и паразитарные заболевания – гораздо реже. В пожилом возрасте преимущественно встречается калькулезная (из-за желчных камней) и опухолевая непроходимость, в возрасте моложе 40 лет причиной чаще становится желчнокаменная болезнь.

Язва двенадцатиперстной кишки и острый аппендицит (в случае расположения червеобразного отростка в зоне ворот печени) являются очень редкими причинами данного патологического синдрома.

Холестаз (уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку) возникает чаще всего из-за миграции конкрементов в протоки из желчного пузыря. Образование конкрементов в самих протоках наблюдается значительно реже. Обычно они попадают из желчного пузыря в холедох (общий желчный проток) во время приступа печеночной колики. Закупорка протока происходит, когда камень большого размера не может пройти через него. Иногда из-за продолжительного спазма сфинктера Одди (гладкой мышцы, находящейся в БДС) даже маленькие камни застревают в терминальном отделе холедоха.

Наличие камней в протоках диагностируется примерно у 20% больных желчнокаменной болезнью. Желтуха при холестазе, обусловленном желчнокаменной болезнью, в 65% случаев носит преходящий характер. Её симптомы ослабевают после прохождения камней в кишечник. Частота развития стеноза (сужения) БДС составляет 25%.

Опухоли панкреато-гепатобилиарной зоны становятся причиной желтухи в 37% случаев. На первом месте по частоте стоит рак головки поджелудочной железы и БДС, на втором – опухоли магистральных желчных путей и желчного пузыря. Опухоли печени и её протоков встречаются достаточно редко.

Симптомы механической желтухи

К общим признакам заболевания относятся:

Тупые боли в эпигастральной области и под ребрами справа, которые нарастают постепенно;

Темная моча и обесцвеченный, жидкий стул;

Желтизна кожных покровов, слизистых и склер глаз; желтушная окраска кожи постепенно принимает землистый оттенок;

Снижение аппетита, похудение

Повышение температуры тела;

В некоторых случаях желтоватые холестериновые отложения на веках в виде четко очерченных образований, выступающих над поверхностью кожи;

При закупорке конкрементами желчных протоков боли спазматические, резкие, могут отдавать в область грудной клетки, в правую подмышку и лопатку. Внешние признаки желтухи проявляются спустя 1-2 суток после ослабления печеночной колики. Пальпация области печени болезненна. Желчный пузырь не прощупывается. Нажатие на область справа под ребрами вызывает непроизвольную задержку дыхания. Возможны тошнота и рвота.

При опухолях поджелудочной железы, БДС, желчных путей боль тупая, локализуется в подложечной области, отдает в спину. При пальпации обнаруживается растянутый желчный пузырь, нажатие на который безболезненно. Печень увеличена, обладает эластичной или плотной консистенцией, при злокачественном процессе имеет узловатую структуру. Селезенка прощупывается редко. Внешним признакам желтухи предшествуют снижение аппетита, кожный зуд.

Увеличение печени относится к распространенным признакам продолжительной обтурационной желтухи. Печень увеличивается из-за её переполнения застойной желчью и воспаления желчных путей.

Увеличение желчного пузыря характерно для опухолей БДС, головки поджелудочной железы и терминальной части холедоха. Увеличение печени встречается у 75% пациентов, увеличение желчного пузыря – у 65%, но при лапароскопии диагностируется почти у 100% больных.

Кожный зуд часто начинает беспокоить ещё до появления признаков желтухи, особенно при опухолевом генезе заболевания. Он сильный, изнуряющий, не поддается снятию терапевтическими средствами. На коже появляются расчесы, образуются мелкие гематомы. Снижение веса обычно наблюдается при желтухе, обусловленной раковыми опухолями.

Повышение температуры преимущественно бывает связано с инфицированием желчных путей, более редко – с распадом опухоли. Длительное повышение температуры является дифференциальным признаком, отличающим подпеченочную желтуху от вирусного гепатита, при котором в период появления признаков желтухи температура снижается до пределов нормы.

Прогноз механической желтухи

Продолжительность заболевания варьируется в широком диапазоне: от нескольких дней при кратковременной закупорке камнями общих желчных путей до нескольких месяцев при опухолевых процессах. Прогноз механической желтухи определяется течением основного заболевания.

Читайте также:  Какие лекарства посоветуешь

Диагностика механической желтухи

Предварительный диагноз оказывается нетрудным при наличии запущенной опухоли, которая легко пальпируется. Но при начальных проявлениях холестаза диагностика вызывает определенные сложности, так как жалобы больного и общие клинические симптомы могут быть признаками многих заболеваний. Лабораторные методы малопригодны для ранней диагностики механической желтухи. Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.

Поэтому решающая роль принадлежит инструментальным методам исследования, из которых применяются следующие:

Ультразвуковая диагностика . Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени. При локализации камней в желчном пузыре вероятность их выявления составляет 90%, при локализации в терминальной части общего желчного протока – 25-30%. К редким ошибкам относится идентификация опухоли желчного пузыря как скопления конкрементов.

Релаксационная дуоденография . Метод представляет собой рентген двенадцатиперстной кишки в условиях её искусственной гипотонии. Применяется для диагностики симптома Фростберга (деформации внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в результате которой её контур напоминает букву «Е») и дивертикула двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга является признаком индуративного панкреатита или рака поджелудочной железы с метастазами в двенадцатиперстную кишку.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Используется при недостаточности результатов УЗИ, когда подозревается блокада БДС. При этом методе в проток вводится контрастное вещество с помощью канюли (специальной трубки), и затем делается серия рентгеновских снимков. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров, провести цитологический и гистологический анализ эпителия и содержимого протока. Это высокоинформативный метод, но, поскольку он является инвазивным, то может сопровождаться серьезными осложнениями.

Чрескожная чреспеченочная холангиография . Показана при блокаде желчных путей у ворот печени. В этом случае под местным обезболиванием под контролем УЗИ через кожу и ткань печени в один из печеночных протоков вводится тонкая игла с контрастным веществом. Количество осложнений при этом методе больше, чем при РХПГ (внутреннее кровотечение, вытекание желчи, перитонит).

Радиоизотопное сканирование печени . Применяется для диагностирования опухолей и при паразитарных поражениях печени (альвеококкозе), когда другим способом выявить механическое препятствие в желчевыводящих путях затруднительно.

Лапароскопия . Это наиболее инвазивный метод, и применяется он тогда, когда другие методы оказались малорезультативными в плане точной диагностики. Использование лапароскопии целесообразно при выявлении метастаз, для определения степени пораженности печени при альвеококкозе и т. д.

Лечение механической желтухи

Лечение данного заболевания преимущественно хирургическое.

Консервативная терапия

Включает соблюдение диеты с упором на овощи, фрукты, молочные продукты. Питание должно быть дробным, блюда – отварными и протертыми. Рекомендуется пить как можно больше жидкости (соки, вода).

Проводится внутривенное введение глюкозы, витаминов группы В, Эссенциале, метионина или липокаина (для стимуляции кровообращения в печени), Викасола (для предупреждения кровотечений), Трентала, глютаминовой кислоты. По необходимости назначаются антибиотики, плазмаферез (очистка крови), энтеросорбция (процедура детоксикации).

Оперативное лечение

Зависит от первичного заболевания, ставшего причиной механической желтухи. В зависимости от этого может проводиться:

Наружное дренирование желчных протоков – восстановление оттока желчи при закупорке билиарной системы. Это малоинвазивный метод, который может быть применен в плановом порядке.

Эндоскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря через эндоскопические отверстия в брюшной стенке.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – удаление камней из желчного пузыря.

Холедохолитотомия – осуществляется совместно с удалением желчного пузыря и заключается в удалении камней из общего желчного протока, для чего вскрывается его передняя стенка.

Частичная гепатэктомия – удаление участков ткани печени, пораженных патологическим процессом.

Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна | Гастроэнтеролог

Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в РГМУ им. Н. И. Пирогова (2005 г.). Аспирантура по специальности «Гастроэнтерология» — учебно-научный медицинский центр.
Наши авторы

Желтуха – это целый ряд симптомов, которые проявляются в виде окрашивания кожи, склер и слизистых оболочек в желтый цвет, что связано с избыточным накоплением в организме билирубина. В норме это вещество высвобождается в процессе распада эритроцитов, который происходит в селезенке.

Желтуха проявляется в пожелтении кожи, слизистых оболочек и глаз вследствие закупорки желчевыводящих протоков при нарушенной функции печени и желчного пузыря. Желтуха наступает тогда, когда задерживается поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, и она поступает в кровь. Помимо традиционных методов.

Острое вирусное поражение печени – болезнь Боткина. В настоящее время заболевание идентифицируют как гепатит А. Основные признаки заболевания: слабость, высокая температура, озноб, обильное потение, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, моча цвета темного пива, кал бесцветный.

Одна из важнейших функций печени – связывание билирубина крови и его обезвреживание. Этим самым ткани организма, в первую очередь мозг, защищаются от его токсического действия. Оценить эту способность печени можно благодаря биохимическому исследованию крови на определение уровня общего билирубина, а в случае необходимости и каждой из его фракций.

Ссылка на основную публикацию
Что делать если перепутала противозачаточную таблетку
Пероральные противозачаточные средства являются наиболее популярным видом контрацепции, однако, их главный недостаток заключается в том, что человеку свойственно забывать о...
Что главное в отношениях аск
Если вам кто-то говорит, что секс — самое важное в отношениях между мужчиной и женщиной — киньте в него тапком!...
Что давать новорожденному от коликов в животике
До трех месяцев у большинства младенцев независимо от типа вскармливания бывают колики и вздутие живота. Главная причина в адаптации детского...
Что делать если повышенное соэ в крови
Состав крови очень чувствителен к любым изменениям в работе организма. Поэтому одной из самых распространенных диагностических процедур является клинический анализ...
Adblock detector