Что такое нейробластома забрюшинного пространства симптомы

Что такое нейробластома забрюшинного пространства симптомы

Нейробластома является наиболее распространенной экстракраниальной твердой опухолью младенчества. Это эмбриональное злокачественное новообразование симпатической нервной системы, возникающее из нейробластов – симпатических плюрипотентных клеток.

В развивающемся эмбрионе эти клетки инвагинируют, мигрируют вдоль спинного мозга и заполняют симпатические ганглии, мозговое вещество надпочечников и другие области. Модели распределения этих клеток коррелирует с очагами первичного представления нейробластомы.

Развитие нейробластомы забрюшинного пространства и ее основные характеристики

Возраст, месторасположение и биологические особенности, встречающиеся в опухолевых клетках, являются важными прогностическими факторами и используются для стратификации риска и назначения лечения.

Различия в результатах для пациентов с нейробластомой поразительны:

  1. Пациенты с низким уровнем риска, страдающие промежуточной нейробластомой показывают отличный прогноз и исход.
  2. Тем не менее, те, которые находятся в группе высокого риска, по-прежнему имеют очень плохие результаты, несмотря на интенсивную терапию.

К сожалению, примерно 70-80% младенцев старше 18 месяцев показывают метастазы, как правило, в лимфатические узлы, печень, кости и костный мозг. Менее половины из этих пациентов излечиваются, даже при использовании высоких доз терапии с последующим аутологичной пересадкой костного мозга или стволовых клеток.

  • Наиболее важным из этих биологических маркеров является MYCN. MYCN – это онкоген, который избыточно экспрессируется в примерно одной четверти случаев нейробластомы с помощью усиления дистального плеча второй хромосомы. Этот ген усиливается примерно в 25% и чаще встречается у пациентов с болезнью прогрессирующей стадии. Пациенты, у которых опухоли имеют MYCN амплификацию, как правило, показывают быстрое прогрессирование опухоли и плохой прогноз, даже в условиях других благоприятных факторов — таких, как медленный прогресс болезни.
  • В отличие от MYCN, Н-Ras онкоген коррелирует с более низкими стадиями заболевания. Цитогенетически, наличие двойного хроматина и однородного окрашивания регионов коррелирует с MYCN амплификацией гена. Удаление короткого плеча первой хромосомы является наиболее распространенной хромосомной аномалией, присутствующей при нейробластоме, и дает плохой прогноз. Область 1p-хромосомы, вероятно, таит гены-супрессоры опухоли или генов, которые контролируют нейробластную дифференциацию. Удаление 1p является более распространенным явлением у диплоидных опухолей и связаны с более продвинутой стадией заболевания. Большинство делеций 1p расположены в области 1p36 хромосомы.

Индекс ДНК — еще один полезный тест, который коррелирует с ответом на терапию у детей. Младенцы, чьи нейробластомы гипердиплоидны, дают хороший терапевтический ответ на циклофосфамид и доксорубицин. В отличие от детей, чьи опухоли имеют более низкий индекс ДНК, менее чувствительны к последней комбинации и требуют более агрессивной химиотерапии. Индекс ДНК не имеет никакого прогностического значения у старших детей. В самом деле, гипердиплоидность у детей чаще встречается в контексте других хромосомных и молекулярных аномалий, которые дают плохой прогноз.

Нарушение нормального апоптоза может также играть роль в патологии нейробластомы. Нарушение этих нормальных путей может оказывать действие на ответ терапии в результате эпигенетического молчания генов промоутеров апоптоза. Препараты, которые нацелены на метилирование ДНК — такие, как децитабин — изучаются в предварительных исследованиях.

Другие биологические маркеры , связанные с плохим прогнозом, включают повышенные уровни теломеразы РНК и отсутствие экспрессии CD44 гликопротеина на поверхности опухолевых клеток. Р-гликопротеин (P-GP) и множественная лекарственная устойчивость белка (MRP) – два белка, выраженные при нейробластоме. Однако их роль в развитии нейробластомы является спорной. Восстановление MDR является одной из мишеней изучения для новых лекарств.
Происхождение и характер миграции нейробластов во время внутриутробного развития, объясняет многочисленные анатомические участки, где происходят эти опухоли. Расположение опухолей зависит от возраста. Опухоли могут развиваться в брюшной полости (40% в надпочечниках, 25% в спинномозговых ганглиях), или других областях (15% грудных опухолей, 5% тазовых, 3% опухолей шейки матки, 12% прочих). Младенцы более часто показывают грудные новообразования и шейки матки, в то время как у детей старшего возраста чаще встречаются опухоли брюшной полости.

Большинство пациентов поступают с признаками и симптомами, связанными с ростом опухоли , хотя небольшие опухоли были обнаружены в процессе общего пользования пренатальной ультрасонографии. Большие брюшные опухоли часто приводит к увеличению обхвата брюшной окружности и другим местным симптомам — например, боли. Параспинальная опухоль способна расширится в спинномозговой канал, посягнуть на спинной мозг и вызвать неврологические дисфункции.

Стадия опухоли, на момент постановки диагноза и возраста пациента, является самым важным прогностическим фактором. Хотя пациенты с локализованными опухолями (независимо от возраста) имеют отличный исход – 80-90% показывают безрецидивную выживаемость в течение 3 лет), пациенты старше 18 месяцев с метастатическим фактом, заболевание переносят очень плохо. Как правило, более 50% пациентов с метастазами на момент постановки диагноза, 20-25% – локализовали заболевание, 15% имеют региональное расширение, и примерно у 7% опухоль прогрессирует в младенчестве на фоне диссеминированной кожи, печени и костного мозга (этап 4S).

Тем не менее, большинство опухолей, могут возникнуть у детей с хорошим прогнозом. Ни одно из этих исследований не показывает, что массовый скрининг снижает смертность из-за нейробластомы высокого риска.

Маркеры, связанные с плохим прогнозом, включают в себя:

  1. Повышенные уровни ферритина.
  2. Повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ уровни).
  3. Повышенные уровни в сыворотке нейронов енолазы.

Тем не менее, эти маркеры стали менее важными в связи с открытием более соответствующих биомаркеров – хромосомных и молекулярных. На самом деле, ферритин не был включен в методы доклинической диагностики нейробластомы.

Плюрипотентные стволовые симпатические клетки мигрируют и дифференцируются с образованием различных органов симпатической нервной системы. Нормальные надпочечники состоят из хромаффинных клеток, которые производят и выделяют катехоламины и нейропептиды. Другие клетки аналогичны шванновским и разбросаны среди ганглиозных клеток. Гистологически опухоль может быть классифицирована, как нейробластома, ганглионейробластома и ганглионейрома , в зависимости от степени созревания и дифференцировки новообразования.

Недифференцированные нейробластомы гистологически представлены как маленькие, круглые, голубые опухолевые клетки с плотными гнездами в матрице. Эти пвевдорозетки, которые наблюдаются у 15-50% пациентов, могут быть описаны как нейробласты, окруженные эозинофильными нейритными процессами. Типичные опухоли показывают небольшие однородные клетки со скудной цитоплазмой и гиперхромными ядрами.

Нейритные процессы, называемые также нейропилями, являются патогномоничным признаком клеток нейробластомы. Хромогранин, синаптофизин, и S-100 иммуногистохимические пятна, как правило, положительные. Электронная микроскопия может быть полезна, потому что ультраструктурные особенности, например, нейрофиламенты, нейротубулы и гранулы ядер, являются моделями точной диагностики нейробластомы.

В противоположность этому, полностью доброкачественные ганглионейромы обычно состоят из зрелых ганглиозных клеток, шванновских клеток и нейритных процессов, в то время как ганглионейробластомы включают весь спектр дифференциации между чистыми ганглионейромами и нейробластомами. Из-за присутствия различных гистологических компонентов, патолог должен тщательно оценить опухоль.

Нейробластомные узелки присутствуют в надпочечниках плода и достигают пика на 17-18 неделю беременности. Большинство из этих узелков спонтанно регрессируют и, вероятно, представляют собой остатки развития плода. Некоторые из них могут сохраняться и приводить к развитию нейробластомы.

Читайте также:  Комаровский про паразитов

Шимада и другие разработали гистологическую классификацию нейробластом. Эта система классификации ретроспективно оценивает и коррелирует с исходом течения патологии.

Важные особенности классификации включают:

  1. Степень дифференциации нейробластомы.
  2. Наличие или отсутствие развития шванновской стромы.
  3. Индекс клеточной пролиферации, известный как митоз-кариорексисный индекс.
  4. Гистологический узор ткани опухоли.
  5. Возраст опухоли.

Причины и основные симптомы нейробластомы детского возраста

Признаки и симптомы нейробластомы могут варьироваться в зависимости от места локализации.

  1. Как правило, симптомы включают боль в животе, рвоту, потерю веса, отсутствие аппетита, усталость и боль в костях.
  2. Гипертония является необычным признаком болезни и, как правило, развивается в результате сжатия почечной артерии, а не избыточного количества катехоламинов.
  3. Хронический поносявляется редким симптомом вторичного развития опухоли вазоактивной кишечной секреции симпатики.
  4. Поскольку более 50% пациентов с прогрессирующим заболеванием, как правило, показывают рост в костях и костном мозге, наиболее распространенная симптоматика включает в себя боль в костях и хромоту. Тем не менее, пациенты могут также поступить с необъяснимой лихорадкой, потерей веса, раздражительностью и кровоподтеками периорбитальной области, вторичной по отношению к метастатической болезни на орбитах. Наличие метастазов в кости может привести к патологическим переломам.
  5. Примерно две трети пациентов с нейробластомой в области брюшной полости. В этих условиях, пациенты могут представить бессимптомное увеличение брюшной массы, что часто обнаруживается родителями или воспитателями. Симптомы, полученные в присутствии массы, зависят от ее близости к жизненно важным структурам и обычно развиваются с течением времени.
  6. Опухоли, возникающие из спинномозговых ганглиев симпатической нервной системы, могут расти через спинные отверстия в спинномозговом канале и воздействовать на спинной мозг. Это может привести к наличию неврологических симптомов, в том числе слабости, хромоте, параличу и даже дисфункциям мочевого пузыря и кишечника.
  7. Грудные нейробластомы (заднего средостения) могут протекать бессимптомно и, как правило, диагностируются на визуальных исследованиях, полученных по другим причинам. Указанные признаки могут быть незначительными и включать мягкую обструкцию дыхательных путей или хронический кашель, что приводит к необходимости проведения рентгенографии грудной клетки.
  8. Грудные опухоли способны провоцировать развитие синдрома Хорнера. Первичная нейробластома развивается, в этом случае, редко, но ее следует рассматривать в дифференциальной диагностике новообразований в области шеи, особенно у детей до 1 года при наличии затрудненного дыхания.
  9. У небольшого количества детей в возрасте до 6 месяцев нейробластома представлена небольшой первичной опухолью и метастазами, и удерживается в печени, коже, костном мозге. Если этот тип опухоли развивается у новорожденных, поражения кожи можно спутать с врожденной краснухой.
  10. Примерно у 2% пациентов встречаются миоклонические подергивания и случайные движения глаз. Эти пациенты часто локализуют болезнь и показывают хороший долгосрочный прогноз. К сожалению, неврологические нарушения могут сохраняться или прогрессировать и могут быть весьма катастрофическими.
  11. Наконец,диарея является редким симптомом и связана с более дифференцированной опухолью и хорошим прогнозом.

Нейробластомы относятся к наиболее опасным недифференцированным злокачественным опухолям. Содержат нейробласты – зародышевые нервные клетки, которые могут выявляться у здоровых детей до трехмесячного возраста с дальнейшей трансформацией в зрелые ткани. При продолжении их деления не исключается формирование нейробластомы.

  • Опасность и разновидности нейробластомы забрюшинного пространства
  • Особенности и причины развития нейробластомы
  • Симптоматика нейробластомы в брюшной области
  • Диагностика нейробластомы
  • Лечение
  • Прогноз на выживаемость

Патология может затрагивать надпочечники, средостение, тазовую и шейную области. Однако наиболее тяжелыми и опасными являются нейробластомы забрюшинного пространства, характеризующиеся ростом вдоль позвоночника и приводящие к изменениям в мочеточниках, надпочечниках, поджелудочной железе, ободочной кишке, 12-перстной кишке, лимфатических узлах и важных сосудах.

Заболевание бывает врожденным, может сопровождаться другими аномалиями, но преимущественно диагностируется у детей до достижения пятилетнего возраста. В пубертатном периоде выявляется в редких случаях. У взрослых людей не наблюдается.

Опасность и разновидности нейробластомы забрюшинного пространства

Болезнь характеризуются агрессивным течением и опасно лимфогенными и гематогенными метастазами, поражением вторичными очагами костного мозга, костей, печени и кожных покровов. Обнаружение метастазов в головном мозге выявляется в редких случаях.

Нейробластомы забрюшинного пространства классифицируются согласно международной системы стадирования.

Так, для первой стадии характерно наличие одиночного новообразования не более 5 см без поражения лимфатических узлов и при отсутствии отдаленных метастазов.

На второй стадии опухоль разрастается до 5–10 см, изменения в лимфоузлах отсутствуют, метастазов нет.

Третьей стадии присущи единичные опухоли до 10 см с метастазами в регионарных лимфоузлах, при этом отдаленные органы остаются не затронутыми. Во втором случае новообразование превышает 10 см, вторичные очаги не выявляются.

На IVА стадии величина неоплазии может быть различна, однако имеются отдаленные метастазы. Оценка вовлеченности лимфатических узлов невозможна.

IVВ стадия характеризуется многочисленными синхронизированными опухолями с наличием или отсутствием вторичных очагов в лимфоузлах и отдаленных органах.

Иногда не исключено спонтанное исчезновение нейробластом. Гибель раковых клеток у грудных детей начинается благодаря апоптозу (программированная или физиологическая клеточная смерть). Эта стадия называется IVS и обычно начинается при значительной величине новообразований и быстро растущих метастазах. Спонтанная регрессия также возможна и на 1–3 стадиях.

Особенности и причины развития нейробластомы

Нейробластомы забрюшинного пространства имеют свои особенности в виде:

  • внезапного и стремительного увеличения своих размеров;
  • выявления раковых клеток преимущественно в грудном возрасте;
  • метастазирования при быстром росте;
  • перерождения в доброкачественную опухоль в редких случаях;
  • спонтанного исчезновения у детей до одного года;
  • отсутствия рецидивов при успешно проведенных лечебных мероприятий и уничтожения всех злокачественных клеток.

Что дает начало патологическим процессам, точно неизвестно. Большинство специалистов придерживается мнения, что к злокачественному изменению (мутации) нейробластов, развивающихся в период эмбрионального развития, приводят генные поломки на этапе зачатия под воздействием мутагенных факторов. Но доказательства о негативном внешнем влиянии экологии, злоупотребления спиртными напитками, применения некоторых лекарственных препаратов отсутствуют.

В большинстве случаях заболевание не является наследственным, однако примерно у 1% больных малышей у родственников отмечались нейробластомы.

Симптоматика нейробластомы в брюшной области

В некоторых случаях признаки заболевания отсутствуют, и выявление опухоли происходит случайным образом при прохождении планового осмотра у педиатра. Как правило, жалобы возникают при достижении больших размеров новообразования, метастазах или нарушении работы близлежащих органов.

У ребенка возникают болевые ощущения в области живота, потливость, ухудшается аппетит, он становится вялым, слабым, быстро устает, резко худеет. Подобные проявления могут свидетельствовать о множестве заболеваний, поэтому посещение врача не стоит откладывать.

По мере развития патологии:

  • новообразование можно прощупать;
  • появляются отеки, увеличивающиеся при росте новообразования и вовлечении в патологические процессы лимфоузлов;
  • воспалительные процессы приводят к лихорадочному состоянию;
  • наблюдается побледнение кожных покровов, содержание гемоглобина в крови значительно падает;
  • малышу тяжело глубоко вдохнуть;
  • нарушается функционирование желудочного-кишечного тракта и мочеиспускания, что связано со сдавливанием соответствующих органов;
  • увеличиваются размеры живота, нарушается опорожнения кишечника.
Читайте также:  Беременная медицинская сестра вредные влияния

Отдаленное метастазирование также имеет разнообразные проявления. Так, при метастазах в лимфоузлах наблюдается их увеличение. Нарушение движений и походки, а также болевой синдром в костях свидетельствуют о наличии в них вторичных очагов. Начало патологических процессов в печени приводит к ее увеличению, не исключается желтуха. Вовлеченный в заболевание костный мозг провоцирует анемию, тромбоцитопению, лейкопению, которые проявляются в виде вялости, слабости, повышенной кровоточивости, склонности к различным заболеваниям. Метастазирование в кожные покровы вызывает образование на них плотных узлов голубоватого, синеватого, красноватого оттенков.

Диагностика нейробластомы

Проведение ранней диагностики чрезвычайно важно, ведь именно от нее зависит начало проведения лечебных мероприятий, необходимых не только для здоровья, но и жизни маленького пациента.

Затруднения могут быть связаны с отсутствием симптоматики или возрастом ребенка, в силу которого он не может пожаловаться родителям на свои негативные ощущения.

Первоначальный осмотр проводится врачом-педиатром.

Дальнейшие диагностические мероприятия проводятся в специализированной детской онкологической больнице, где подтверждается диагноз, определяется форма, размеры, расположение опухоли, а также метастазирование.

Для выявлений онкомаркеров ребенку необходимо сдать кровь и мочу, где при патологических процессах обнаруживаются катехоламины, продукты их распада и содержание нейроспецифической энолазы.

Необходимость в исследовании по снимкам возникает для подтверждения диагноза и исключения других форм патологий, в том числе опухоли Вилмса, феохромоцитомы.

С помощью ультразвукового исследования определяют величину и точное расположение новообразования.

Для выявления маленьких опухолей и их влияния на близлежащие анатомические структуры назначают магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

Метастазы определяются с использованием сцинтиграфии с MIBG и других методов.

Самым точным диагностическим исследованием является биопсия, подразумевающая забор биоптата (кусочка опухоли) и его дальнейшего микроскопического исследования.

Для проверки функционирования других органов назначают электрокардиограмму, эхокардиограмму, аудиометрию, рентгенографию и т.д.

Лечение

Схему лечения нейробластомы забрюшинного пространства составляет детский онколог. Схема обговаривается с родителями пациента и в случае необходимости подлежит корректировке.

Две первые стадии заболевания предусматривают радикальное удаление, иногда опухоль удается устранить в полном объеме. В некоторых случаях применяют предоперационную химиотерапию, позволяющую максимально уменьшить размер новообразования и сделать хирургическое вмешательство максимально щадящим. На третьей стадии химиотерапия до операции обязательна.

На последних стадиях специалисты прибегают не только к хирургическому вмешательству и высоким дозам химиотерапии, но и к лучевой терапии. При этом не исключают пересадку костного мозга.

Вышеперечисленные методы негативно сказываются на состоянии здоровья в целом, что вызывает необходимость в гепатопротекторах, пробиотиках и других препаратах.

Кроме того, необходимо поддерживать защитные силы организма, в том числе с помощью продуктов питания, богатых витаминами Е, С, А, В, микроэлементами (железом, цинком, бетаином).

Прогноз на выживаемость

Прогноз болезни зависит от ее стадии. Так, более пяти лет живут дети, лечение которых было проведено на первой стадии – 90%, второй – 70–80%, третьей 40–70%.

На последних стадиях этот показатель меняется в зависимости от возраста пациента. О пятилетней выживаемости можно говорить у младенцев – 60%; 1–2-летних малышей – 20%, старше двух лет – только 10%.

Мы будем очень благодарны, если вы оцените ее и поделитесь в социальных сетях

Нейробластома — самая распространенная экстракраниальная солидная опухоль у детей, заболеваемость которой составляет около 10 детей на 1 миллион детского населения до 15 лет, что составляет около 8% всех злокачественных новообразований у детей. Около 37% всех нейробластом диагностируются у детей до 1 года, и около 90% — у детей до 5 лет. К сожалению, в более, чем в половине случаев нейробластома диагностируется уже на распространенных или диссеминированных стадиях.

Лечение детей с диссеминированной нейробластомой группы высокого риска представляет собой наиболее сложную проблему и до настоящего времени остается нерешенной. В данной группе больных 5-летняя выживаемость крайне низкая и не превышает 15-20%, а 11-летняя не превышает 15%, несмотря на использование максимально агрессивных подходов к их лечению. В группе же ультравысокого риска 5-летняя выживаемость не более 5% . Несмотря на то, что в последнее десятилетие выживаемость возросла до 45–50% (включая пациентов с III стадией заболевания), стало наблюдаться развитие рецидивов и в более поздние сроки . В этой связи требуется поиск новых подходов в лекарственной терапии: разработка программ лечения и применения препаратов таргетного и эпигенетического действия. Остается нерешенным вопрос объема хирургического вмешательства у пациентов с нейробластомой группы высокого риска.

В связи с очень плохим прогнозом, лечение нейробластомы группы ультравысокого риска включает в себя все возможные существующие на данный момент терапевтические и хирургические опции. Все современные протоколы лечения включают следующие фазы:

  • индукция — минимум 5–6 курсов химиотерапии и операция;
  • консолидация — высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и лучевая терапия на первичную опухоль (иногда на солитарные резидуальные метастатические очаги);
  • ЛТ;
  • биотерапия.

Таким образом, для группы высокого риска результаты продолжают оставаться крайне неудовлетворительными, несмотря на использование всего арсенала, имеющегося в распоряжении детского онколога. Совершенствование подходов к лечению этой группы больных является одной из основных задач в детской онкологии. Причем, всевозможные проводимые высокоинтенсивные программы не принесли должного результата, что диктует абсолютно новые подходы в лечении этой группы пациентов за счет внедрения в программу современных препаратов эпигенетической и молекулярно-генетической направленности.

В настоящем исследовании предусмотрена интенсификация индуктивной терапии без увеличения органной токсичности за счет параллельного воздействия на опухолевые клетки эпигенетических агентов (5-азацитидин). Короткая индукция позволит избежать формирования резистентности опухоли. В программе предусмотрены менее токсичные курсы перед операцией и сбором клеток, а так же, принцип «оптимального подхода» к удалению опухоли за счет увеличения дозовой интенсивности протокола. Длительный расщепленный режим высокодозной химиотерапии (ВХТ) с эпигенетическими агентами потенциально предусматривает пролонгированное воздействие на делящуюся фракцию опухолевых клеток с модификацией чувствительности опухоли. Кроме того, эпигенетическая терапия с включением ингибиторов протеасом (бортезомиб) будет включена в программу лечения больных, у которых не отмечено санации костного мозга после 3 курса индукции.

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ
При постановке диагноза
Обязательные (без них больной НЕ может быть включен в протокол)
1. Физикальный осмотр
2. УЗИ брюшной полости, забрюшинных л/у, печени, малого таза, периферических лимфатических узлов (с оценкой объема первичной опухоли). При поражении заднего средостения или малого таза-УЗИ соответствующих зон
3. Компьютерная томография брюшной полости с в/в контрастированием (с оценкой объема первичной опухоли). При поражении заднего средостения или малого таза-КТ с в/в контрастированием соответствующих зон
4. Компьютерная томография органов грудной клетки
5. Компьютерная томография головного мозг с контрастированием (может быть сделана в течение первого курса ХТ)
6. Радиоизотопное исследование с MIBG I 123 *
*в случаях, когда радиоизотопное исследование с MIBG I123невозможно провести по объективным причинам (выходные, праздничные дни, отсутствие поступления РФП в связи с остановкой производства), допускается проведение сканирование костей с Tx99 с рентгенологическим контролем (рентгенография, КТ) всех подозрительных на метастазы очагов. В этих случаях сканирование с MIBG I123должно быть произведено при первой возможности (на фоне или после 1-го курса ХТ)
7. Пункция костного мозга не менее чем из 5-х точек (передние и задние верхние ости подвздошных костей справа и слева, грудина):

  • цитологическое исследование;
  • иммунофенотипирование (1 мл костного мозга в пробирку с ЭДТА, по возможности из нескольких точек в одну пробирку)
Читайте также:  После болезни пропал голос как восстановить

8. Биопсия опухоли с целью:

  • цитологического и морфологического исследования биоптата опухоли;
  • молекулярно-генетического исследования опухолевого материала и криоконсервации опухолевой ткани.

9. Определение группы крови, резус фактора, исследования на гепатиты В (минимум-HBs антиген) и С (минимум- HCV-антитела), RW, ВИЧ-инфекции (антитела к ВИЧ)
10. Общий анализ крови
11. Определение содержания глюкозы, общего белка, альбумина, билирубина общего и прямого (непрямого), мочевины, креатинина, АСT, AЛТ, ЛДГ, ЩФ, Na +,K +, Са +,Cl- в сыворотке крови
12. ЭКГ (ЭХО-КГ желательна)
13. Общий анализ мочи,
14. Уровень нейрон-специфической энолазы
15. Осмотр офтальмолога (глазное дно)
*молекулярно-генетическое исследование и криоконсервация ткани опухоли проводится в рамках научно-исследовательского протокола

4.1.2. Вспомогательные
1. Рентгенография или компьютерная томография участков поражения костей при необходимости дифференциального диагноза между поражением костного мозга или костей по результатам исследования с MIBG I 123
2. УЗИ метастатических очагов (по показаниям или для проведения их биопсии и т.п.)
3. МРТ с в/в контрастированием первичной опухоли (если необходимо для решения вопроса о планировании и предполагаемом объеме хирургического вмешательства

ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПРОТОКОЛА

Протокол предназначен для лечения первичных пациентов с диссеминированной нейробластомой в возрасте старше 18 месяцев с поражением костей. Пациенты старше 18 месяцев с метастатическим поражением внутренних органов, но без поражения костей, могут быть включены в данный протокол по решению кураторов программы. Обязательным условием включения в программу является полный комплекс обследования, проведенный для первичной диагностики (см. раздел 4 данного протокола) и соответствие критериям включения в протокол. Пациенты, полностью соответствующие критериям включения, формируют основную группу протокола и получают программное лечения. Предусматривается, что пациенты, получившие не более 1-2 курсов внепрограммной химиотерапии по другим программам, но соответствующие всем другим критериям включения, могут лечиться по схеме данного протокола с некоторыми изменениями и формировать группу сравнения. Данные пациенты получают индуктивную терапию без 5-азацитидина в первых 2-х курсах. Решение о включении данных пациентов в группу сравнения принимается консилиумом с участием не менее 3-х членов Рабочей группы протокола STEp-NB-2018.

На этапе индукции все пациенты основной группы получают 5 курсов (предусмотрен 6 курс для пациентов основной группы и группы сравнения с выраженным накоплением MIBG I 123 в первичной опухоли и/или метастатических очагах перед этапом консолидации ввиду технических проблем по заказу РФП) программной ХТ, первые 2 курса ХТ топотекан-циклофосфамид проводятся с включением эпигенетического агента 5-азацитидина. Пациенты, включенные в группу сравнения, первые два курса химиотерапии получают без введения 5-азацитидина. После 3-го курса ХТ всем пациентам проводится оперативное вмешательство на первичной опухоли с целью получения биологического материала для молекулярно-генетического исследования и криоконсервации образцов опухолевой ткани. Интервал между курсами химиотерапии не должен превышать 28 дней, оптимальный интервал — 21 день от начала предыдущего курса ХТ до начала последующего.

Забор периферических стволовых клеток (ПСК) производится не ранее, чем после 3-го курса ХТ. Для пациентов с начальным метастатическим, цитологически доказанным поражением костного мозга забор ПСК должен быть отсрочен до момента санации костного мозга, подтвержденного пункцией (не менее чем из 5-х точек), на протяжении 2-х курсов ХТ подряд. Если костный мозг остается пораженным после 3-го курса ХТ, то 4-й курс ХТ проводится с добавлением бортезомиба (Велкейд). При сохранении поражения КМ после 4-го курса ХТ дальнейшая тактика лечения пациента определяется консилиумом с участием не менее 3-х членов Рабочей группы протокола STEp-NB-2018. Порядок мобилизации и сбора ПСК определяется Разделом 8 данного протокола.

Хирургический этап лечения проводится строго после 3 курса химиотерапии (см. Раздел 7 данного протокола). Целью проведения хирургического этапа является циторедукция и получение опухолевого материала для молекулярно-генетического исследования и криоконсервации. Учитывая, что степень радикальности удаления первичной опухоли при диссеминированной нейробластоме не влияет на показатели общей и безрецидивной выживаемости, объем оперативного вмешательства выбирается таким образом, чтобы удалить максимально возможный объем опухоли, но быть при этом максимально щадящим и минимально калечащим. Необходимо учитывать риск развития интра- и послеоперационных осложнений с тем, чтобы они не влияли негативно на увеличение интервалов между курсами ХТ. Послеоперационный курс должен быть начат с интервалом не более, чем в 28 дней от 3-го курса ХТ. Эндоскопическая операция возможна при условии, что она обеспечивает взятие опухолевого материала в достаточном объеме для последующих молекулярно-генетических и гистологических исследований.

Консолидация проводится после 5-ти курсов (предусмотрен 6 курс ХТ у пациентов основной группы и группы сравнения с выраженным накоплением MIBG I 123 в первичной опухоли и/или метастатических очагах перед этапом консолидации ввиду технических проблем по заказу РФП) индуктивной ХТ и оперативного вмешательства, и включает в себя этап высокодозной химиотерапии с включением эпигенетического агента 5-азацитидина и MIBG I 131 -терапию. Все пациенты на этапе консолидации подразделяются на 2 группы (как в основной группе, так и в группе сравнения) в зависимости от степени накопления MIBG I123 в остаточной опухоли. Для группы с выраженным накоплением MIBG I 123 в первичной остаточной опухоли режим кондиционирования включает в себя проведение MIBG I 131 -терапии с последующим назначением 5-азацитидина, треосульфана и мелфалана. Для группы со слабым накоплением (отсутствием накопления) РФП или для первично MIBG I 123 -негативных опухолей проводится 14-дневный химиотерапевтический режим кондиционирования, включающий в себя расщепленное по времени введение 5-азацитидина и треосульфана, в комбинации с мелфаланом. На «д0» производится трансплантация аутологичных ПСК.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на область первичной опухоли и метастазы проводится после восстановления показателей кроветворения по окончанию фазы консолидации. Ориентировочные сроки начала ДЛТ не позднее 45 дня от трансплантации ГСК (д «0»). ЛТ проводится в разовой дозе 1,8 Гр/сутки, 5 дней в неделю, до суммарной дозы на первичную опухоль 30,6 Гр.

Никакой поддерживающей терапии (биотерапия, иммунотерапия и т.п.) после фазы консолидации и ДЛТ пациентам в протоколе не проводится. Осуществляется плановое наблюдение согласно протоколу.

Ссылка на основную публикацию
Что такое взвесь в мочевом пузыре
Клинический случай заболевания мочекаменной болезнью у беспородного кота Автор (ы): Игорь Мильштейн, ветеринарный врач, Екатеринбург Журнал: №3 - 2017 на...
Что принимать при повышенных триглицеридах
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), распространенность которых среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа более чем в 4 раза превышает таковую...
Что принимать при судорогах мышц
Тренировка проходила по намеченному плану, и ничто не предвещало беды. Но в самый разгар занятий начались мышечные судороги такие, что...
Что такое витамины краткое определение
Витамины - это жизнь В конце зимы и начале весны многие из нас отмечают вялость, слабость, снижение работоспособности и сопротивляемости...
Adblock detector