Хрон гепатит мкб

Хрон гепатит мкб

Хронический гепатит С (ХГС или ХВГС) – инфекционное поражение печени, передающееся преимущественно парентеральным путем. Статистика заболеваемости в России ведется с 1994 года, и по состоянию на начало 2019 года количество пациентов с подобным диагнозом выросло более чем в 7 раз.

В мире количество заболевших составляет около 200 млн. Эти цифры учитывают только официальные данные. Болезнь часто протекает без каких-либо признаков, поэтому многие попросту не подозревают о своем диагнозе, оставаясь источником распространения патогена.

Изучение точной структуры вируса и механизмов репликации позволило синтезировать вещества, влияющие на развитие, а также распространение патогена. Уже к началу 2010-х годов в арсенале инфекционистов появились первые медикаменты, способные необратимо ингибировать деление вирусной РНК и останавливать дальнейшее поражение гепатоцитов. Поэтому на сегодняшний день хронический вирусный гепатит C (код по МКБ-10 18.2) успешно лечится практически со 100% гарантией. Единственное условие эффективной терапии – своевременная диагностика.

  • Формы болезни
  • Как передается?
  • Лабораторные признаки
  • Лечение и клинические рекомендации
  • Соблюдение диеты
  • Осложнения
  • Профилактика

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ХВГС изучается до сих пор. История подробного исследования заболевания насчитывает менее 30 лет. Этого срока недостаточно для возможности прогнозирования исхода патологии у различных групп пациентов. Более того, подробная информация обо всех путях передачи инфекции не позволяет остановить ее распространение. Количество инфицированных неуклонно растет с каждым годом.

Хронический гепатит С, что это значит? По окончании инкубационного периода наступает острая фаза течения вируса. Чаще всего симптоматика в этом период отсутствует либо слабо выражена. Если не лечить острый гепатит С, то по прошествии 2–6 месяцев он переходит в хронический. Это означает, что далее при отсутствии своевременной диагностики и терапии с годами будут прогрессировать осложнения: фиброз, цирроз, рак. Именно поэтому так важно сдавать анализы на гепатит С хотя бы раз в год.

Проникновение вируса внутрь гепатоцитов происходит благодаря протеинам HCV, именуемых Е1 и Е2. После этого оболочка HCV раскрывается и начинается процесс репликации патогена, в который вовлекаются основные клеточные структуры гепатоцита. В одной клетке может синтезироваться до 10 новых протеинов HCV, которые высвобождаются из гепатоцита и распространяются на соседние, здоровые структуры печени.

В соответствии с недавно полученными данными, репликация HCV возможна и в лимфоцитах.

Постоянное распространение хронического вируса вызывает патологическую реакцию иммунной системы человека. Протеины HCV распознаются организмом в качестве антигенов, что, соответственно, провоцирует выработку антител. Иммунокомпетентные клетки, грубо говоря, «атакуют» гепатоциты, пораженные вирусом. Это провоцирует многочисленные внепеченочные проявления хронической формы заболевания.

Причины хронизации вируса

Этиология хронической формы HCV тесно связана с особенностями репликации вируса в организме. Долгое время люди с бессимптомным течением инфекции считались носителями, не требующими лечения. Но в настоящее время установлено, что даже при минимальной вирусной нагрузке происходит постоянно прогрессирующее поражение печени.

Основная причина хронического гепатита С – неадекватный иммунный ответ в острой фазе развития инфекции.

К факторам риска хронизации болезни относят:

  • предшествующее заражению поражение печени, вызванное погрешностями питания (чрезмерное употребление жареной, жирной пищи, увлечение фастфудом), продуктами метаболизма этанола;
  • длительный прием гепатотоксических препаратов (сильнодействующих противомикробных, противопаразитарных средств, антибиотиков);
  • снижение активности иммунной системы под влиянием ВИЧ/СПИД, поражений системы кроветворения (например, в результате онкологических заболеваний), применения цитостатиков, иммунодепрессантов, средств для химиотерапии (назначаются при злокачественных опухолях, аутоиммунных заболеваниях, после пересадки органов, тканей);
  • избыточный вес, являющийся одной из причин жирового гепатоза;
  • возрастные факторы;
  • врожденные или приобретенные патологии органов пищеварительного тракта;
  • ранее перенесенные вирусные гепатиты.

Не последнюю роль играет состояние организма в целом. Отсутствие физических нагрузок, вредные привычки, постоянная стрессовая нагрузка, несоблюдение режима работы и отдыха ослабляют иммунную защиту. Комплексное воздействие этих факторов создает благоприятные условия для развития хронического вирусного гепатита (ХВГ).

Формы болезни

Как правило, ХГС протекает в скрытой форме. После попадания патогена внутрь гепатоцита начинается фаза репликации. Особенности ее течения индивидуальны. У некоторых пациентов (иногда их также именуют носителями) распространение патологии происходит крайне медленно, симптомы хронического заболевания могут появиться через 20–30 лет после заражения.

Иногда (под влиянием провоцирующих причин: стресса, болезни, нарушений диеты.) латентная форма HCV сменяется фазой реактивации. Репликация патогена ускоряется, возникают характерные для поражения печени клинические проявления, нарастают признаки общей интоксикации.

На фоне факторов риска (ВИЧ, онкология, тяжелые системные заболевания) латентная форма ХВГС маловероятна. Репликация HCV происходит стремительно, быстро прогрессирует поражение печени. В таком случае присутствует вероятность летального исхода от декомпенсированного цирроза печени. Подобную форму патологии именуют криптогенным гепатитом.

По степени активности, определяемой на основании концентрации печеночных ферментов, ХВГС может быть минимально, умеренно или сильно выраженным. Стадия патологии определяется по степени поражения печени: от нулевой при отсутствии каких-либо изменений до 4, при которой диагностируют декомпенсированный цирроз на грани злокачественного перерождения клеток. Но основная классификация хронической формы патологии основана на делении на генотипы и субтипы.

Данные статистики

В среднем, продолжительность острой стадии инфекции колеблется в пределах полугода. После этого болезнь переходит в хроническую форму в 70–80% случаев. Остальные 20–30% приходится на самостоятельное выздоровление (эрадикация возбудителя гепатита С происходит под влиянием иммунокомпетентных клеток). У менее чем 10% пациентов вирус диагностируется вскоре после инфицирования и успешно поддается терапии.

Читайте также:  Эко и боровая матка

Но при отсутствии лечения ХВГС декомпенсированную форму цирроза выявляют почти у 40% больных через 30 лет после заражения. Подобный диагноз является одним из показаний для пересадки органа. Риск возникновения рака печени – 5%, при этом 5–6-летняя выживаемость с такой формой онкологического заболевания не превышает 2–3%.

Как передается

Хронический тип HCV передается гематогенным путем. Причем по сравнению с другими парентеральными поражениями печени (например, гепатитом В) «инфицирующая доза» гораздо выше. То есть при полноценно функционирующей иммунной системе риск заражения при единичном контакте с контаминированным материалом (например, легкой царапине иглой шприца) невелик, но не исключен.

К наиболее распространенным способам, как передается ХГС, можно отнести:

  • выполнение перманентного макияжа, пирсинг, нанесение татуировок;
  • маникюр, педикюр;
  • подкожное введение косметологических препаратов;
  • проведение диагностических манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожного покрова либо слизистых (осмотр у гинеколога/уролога, эндоскопия, ФГДС, забор биологического материала – крови, тканей и т.д.);
  • лечебные процедуры (уколы, постановка капельниц, гемодиализ, стоматологические процедуры и т.д.);
  • переливание крови, пересадка органов;
  • внутриутробно во время беременности или непосредственно во время родов;
  • использование общих с больным человеком бритв, зубных щеток, ножниц, кусачек, пинцетов, эпиляторов и других предметов личной гигиены.

Риск инфицирования отсутствует, если инструменты, которые могут контактировать с кровью, одноразовые либо простерилизованы должным образом. Обработка с применением термических методов или дезинфицирующих растворов быстро уничтожает возбудителя инфекции.

HCV относят к заболеваниям, передающимся половым путем. Но риск подобного пути заражения не превышает 5–7%, если речь идет о «классическом» сексе. Вероятность инфицирования в разы возрастает, если половой акт сопровождается повреждением кожи, слизистых оболочек, например, при анальном сексе, использовании разнообразных «игрушек». Опасность заражения высока при случайных сексуальных контактах. Диагноз распространен среди лиц, занимающихся проституцией, и пользующихся их услугами.

Инфицирование не происходит при объятиях при условии целостности кожного покрова, использовании общей посуды, одежды (если на ней нет следов крови). Многие пациенты интересуются, передается или нет ХВГС при поцелуях и заразен или нет партнер при оральном сексе. Количество вируса в слюне, сперме минимально и недостаточно для заражения. Но при нарушениях работы иммунной системы, общем ослаблении организма, язвочках и других повреждениях слизистой оболочки ротовой полости инфицирование возможно.

Лабораторные признаки хронического гепатита С

Принципы обследования пациента с подозрением на ХВГС такие же, как и для инфекции в острой стадии. Однако лабораторные признаки отличаются.

Характерные для хронической формы инфекции параметры приведены в таблице.

Наличие антител класса G и антигенов протеинов HCV.

Но у детей, рожденных от больной или недавно вылечившейся от HCV матери, наличие IgG в крови не свидетельствуют о заражении без позитивной ПЦР

Положительный результат качественного исследования.

При количественном обычно выявляют умеренную или минимальную (при латентном гепатите С) вирусную нагрузку

Диагностика хронического течения HCV обязательно включает обследование печени при помощи ультразвука, эластометрии, томографии. По результатам этих обследований доктор принимает решение о необходимости пункционной биопсии. Это особенно важно, если симптомы указывают на наличие фиброза или цирроза.

Симптомы

Клинические проявления патологии в основном зависят от вирусной нагрузки. При ХВГС с минимальной степенью активности пациент часто предъявляет жалобы на чувство усталости, которое сохраняется после полноценного отдыха, слабость, плохую переносимость физических нагрузок.

При активной репликации вируса возможны следующие симптомы ХВГС у мужчин и женщин:

  • переходящая желтуха (характерна, если патология протекает с синдромом холестаза либо массивным поражением печени);
  • снижения веса, связанного с отсутствием аппетита;
  • периодически появляющимся дискомфортом в области печени (как правило, подобный симптом возникает на фоне употребления спиртного и других нарушений диеты);
  • субфебрилитет;
  • иногда возникающих приступов тошноты.

Прогрессирующий некроз гепатоцитов и разрастание в паренхиме печени соединительной ткани сопровождаются общей интоксикацией организма, метаболическими нарушениями.

Поэтому если диагностирован хронический гепатит С, его симптомы и лечение могут быть связаны с многочисленными внепеченочными проявлениями:

  • раздражительностью, депрессивными расстройствами, вызванными изменением уровня гормонов щитовидной железы;
  • поражением эпидермального покрова различной этиологии, это могут быть очаги сыпи или зуда, в тяжелых случаях происходит манифестация симптомов псориаза, экземы;
  • боль, скованность в суставах;
  • дискомфорт в области почек;
  • кардиоваскулярные расстройства.

На данном этапе вылечить ХВГС крайне сложно. Необходима не только основная терапия, но также прием препаратов для коррекции сопутствующих осложнений. Кроме того, врачу необходимо провести дифференциальный диагноз с другими парентеральными гепатитами и прочими системными инфекциями.

Лечение и клинические рекомендации

Перед началом курса терапии изучается история болезни пациента. Отягчающими факторами служат:

  • коинфекция HBV и ВИЧ;
  • аутоиммунные синдромы;
  • патологии сердечно-сосудистой системы;
  • тяжелые системные заболевания (туберкулез, почечная недостаточность и др.);
  • алкогольный гепатит;
  • сахарный диабет;
  • развитие вторичных осложнений HCV.

Лечение хронического гепатита С проводится с применением таргетных противовирусных средств. К их числу относят:

  • даклатасвир;
  • софосбувир;
  • ледипасвир;
  • асунапревир;
  • велпатасвир.
Читайте также:  Клацид отзывы врачей

Данные препараты применяются только в составе комбинированных протоколов. Причем состав схемы лечения подбирается в зависимости от разновидности гепатита C. Например, генотип 3а «отвечает» на комбинацию софосбувира с велпатасвиром или даклатасвиром. Гепатит C 1 генотипа гораздо сложнее поддается терапии. Международные клинические рекомендации предусматривают применение трехкомпонентного препарата Викейра Пак либо средства Эпклуса, содержащего 2 действующих ингредиента.

Как лечить патологию определяет врач в зависимости от степени поражения печени и анамнеза. При наличии цирроза продолжительность приема лекарств может быть увеличена с 12 до 24 недель. Отсутствие результата от ранее проведенной терапии является показанием к дополнению стандартной схемы терапии рибавирином.

Можно ли вылечить хроническое заболевание полностью

Чтобы ответить на вопрос, лечится ли хроническая форма HCV полностью, пациенту следует регулярно сдавать анализ на вирусную нагрузку. Постепенное снижение, а, в идеале, отсутствие РНК вируса на 4 неделе приема свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Получение таких же результатов анализов указывает на выздоровление. Это требует регулярного обследования у гепатолога для исключения скрыто протекающей инфекции и своевременного выявления возможного рецидива.

Можно ли вылечить заболевание в детском и подростковом возрасте, зависит от времени диагностики, а также степени запущенности вируса. У детей младше 12 лет лечение ХВГС проводят при помощи интерферона. С 12 лет возможен прием противовирусного препарата Мавирет. При беременности любая таргетная терапия противопоказана.

Соблюдение диеты

При подозрении на хроническую форму гепатита доктор всегда беседует с пациентом на тему правильного питания, подробно объясняет, что означает соблюдения диеты и каковы могут быть последствия нарушения предписанного рациона. Основное требование – полный отказ от спиртных напитков. Также противопоказаны содержащие шоколад продукты, напитки с кофеином, сладкая газировка.

Под запрет попадают копчености, кондитерские изделия, жирные сорта мяса, рыбы и птицы, соусы, мясные и рыбные бульоны. Запрещено приготовление блюд на растительном масле (только тушение или варка). Необходимо строгое соблюдение пропорций белков, жиров, углеводов, употребление продуктов, содержащих все необходимые витамины и минералы. При необходимости их дефицит компенсируют медикаментозно.

Прогноз и вероятность осложнений

При своевременной диагностике прогноз благоприятен. После выздоровления доктора объясняют, как понять, что произошел рецидив инфекции, и каким образом можно избежать подобного развития событий. При отсутствии должного лечения ХВГС приводит к тяжелым осложнениям, включая внепеченочные проявления. Основными причинами летального исхода у пациентов с ХВГС является декомпенсированный цирроз и рак печени.

Профилактика

Профилактические меры сводятся к здоровому образу жизни. Нередко, острая форма гепатита С проходит самостоятельно, без хронизации и приема каких-либо медикаментов. Чтобы предупредить развитие осложнений, необходимо ежегодно (а людям из группы риска – раз в 6 месяцев) сдавать анализ на гепатит С (ИФА либо ПЦР). Регулярные занятия спортом, соблюдения режима дня поддержат иммунитет. Правильное питание и умеренное употребление алкоголя снизят нагрузку на печень.

При необходимости указать причину посттрансфузионного гепатита используйте дополнительный код (Класс XX [V01-Y98]).

Исключены:

  • цитомегаловирусный гепатит (» title=»Цитомегаловирусный гепатит (K77.0*)»>B25.1)
  • герпесвирусный [herpes simplex] гепатит (B00.8)
  • последствия вирусного гепатита (B94.2)

Следующие дополнительные коды используются с категориями B18.0-B18.1:

  • 0 иммунно-толерантная фаза
  • 9 другая и неопределенная фаза

Поиск по тексту МКБ-10

Поиск по коду МКБ-10

Поиск по алфавиту

  • А
  • Б
  • В
  • Г
  • Д
  • Е
  • Ж
  • З
  • И
  • К
  • Л
  • М
  • Н
  • О
  • П
  • Р
  • С
  • Т
  • У
  • Ф
  • Х
  • Ц
  • Ч
  • Ш
  • Щ
  • Э
  • Ю
  • Я

Классы МКБ-10

  • I Некоторые инфекционные и паразитарные болезни
    (A00-B99)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017, 2018, 2022 году.

Хронический гепатит С — это серьёзное воспалительное заболевание печени, которое поражает ткани органа и при отсутствии лечения приводит к его полному разрушению. Провоцирует патологию вирус HCV. Эта форма признана самой опасной среди гепатитов, что обуславливается высоким риском возникновения цирроза и онкологических новообразований, а также тяжёлым течением заболевания.

Хронический гепатит C, код по МКБ-10 — B15-B19, входит в шестёрку самых распространённых недугов по всему миру. Кроме того, болезнь имеет весьма стёртую симптоматику. Это обуславливает высокий процент развития серьёзных осложнений благодаря запоздалому лечению.

МКБ-10 — это международная классификация болезней 10-го пересмотра. Хронический вирусный гепатит относится к I классу — некоторые инфекционные и паразитарные болезни.

Симптоматика

Проявление начальных признаков гепатита зависит от индивидуальных особенностей организма человека. Период между попаданием вируса в кровь и появлением первых симптомов в среднем составляет от нескольких недель до полугода. В число этих признаков входят:

Хроническое чувство усталости

  • утомляемость;
  • снижение концентрации внимания, работоспособности;
  • постоянное чувство усталости.

На последующих этапах прогрессирования болезни наблюдаются:

  • потеря аппетита, регулярная тошнота и рвота с кровяными выделениями;
  • резкое похудение;
  • пожелтение кожных покровов, а также покраснение ладоней и ступней, наличие зуда.
Читайте также:  Кондиломы вульвы лечение

Больные также отмечают боль в суставах и резкое похудение вплоть до анорексии. Кроме того, увеличивается размер печени и селезёнки. Наблюдаются общее ухудшение состояния пациента, слабость и апатия.

Причины

Провокатором развития гепатита C является вирус HCV, попадающий в организм человека через кровь или другие биологические жидкости. Инфекция сохраняет активность в течение нескольких дней даже после высыхания материала. В хроническую фазу заболевание переходит из-за его несвоевременного выявления. Это происходит из-за сложности диагностики и отсутствия симптомов на начальных фазах развития патологии. Также подобная ситуация может произойти благодаря халатному отношению больного к собственному здоровью, что заключается в игнорировании врачебных рекомендаций, наличии вредных привычек, отказе от приёма лекарственных средств и соблюдения специальной диеты.

Пути заражения

Заразиться вирусным гепатитом C можно следующими путями:

Татуировка

  1. Медицинские и немедицинские манипуляции: стоматологические услуги, инъекции, татуировки, пирсинг, маникюрные процедуры с использованием нестерилизованных инструментов, переливание крови и плазмы, пересадка органов и тканей от инфицированного донора.
  2. Половой контакт с лицом, заражённым вирусным гепатитом C.
  3. Операции, роды в нестерильных условиях.
  4. Использование бытовых предметов человека, инфицированного гепатитом C: бритв, зубных щёток и так далее.

Подавить активность вируса можно посредством нанесения на необходимые поверхности дезинфицирующих веществ с хлором.

Наиболее подвержены заражению гепатитом С:

  • работники медицинских и эпидемиологических учреждений;
  • лица, систематически употребляющие внутривенные наркотики;
  • люди, ведущие беспорядочную интимную жизнь, проявляющуюся в большом числе незащищённых половых контактов с сомнительными партнёрами.

Вирусный гепатит C не передаётся воздушно-капельным путём, через прикосновения и бытовые контакты.

Диагностика

Выявление гепатита C содержит комплекс мероприятий, включающих инструментальную диагностику. В этот перечень входит:

  1. Сдача необходимых анализов крови. В первую очередь, это биохимическое исследование. На его основании лечащий врач делает первые выводы и назначает последующие диагностические мероприятия.
  2. Анализ на наличие антител к вирусу заболевания.
  3. Ультразвуковые исследования печени и других органов брюшной полости.
  4. Анализы для определения генотипа вируса HCV, который позволяет составить оптимальный план лечения.
  5. Биопсия печени.
  6. Фибротест.
  7. Компьютерная и магнитно-резонансная томография и радиоизотопные методы исследования.

УЗИ брюшной полости

Начать диагностику необходимо при первых подозрениях на наличие вирусного гепатита C в организме. Даже небольшое промедление может привести к плачевным необратимым последствиям. Оперативные действия обеспечивают ликвидацию развития осложнений.

Как лечить

Терапевтический курс борьбы с гепатитом C представляет собой перечень процедур, способных подавить активность вируса, ликвидировать развитие осложнений и повысить качество жизни пациента. Лечение включает:

  1. Медикаментозную составляющую: применение назначенных лекарств в соответствующей дозировке.
  2. Соблюдение специальной диеты с ограничением белков, жиров и углеводов; питьевой режим.
  3. Отказ от пагубных привычек: употребления алкогольных и наркотических средств, курения табака.
  4. Физиотерапевтические процедуры.
  5. Лечебная физкультура.
  6. Соблюдение режима сна.
  7. Общее укрепление организма и повышение иммунитета: приём витаминно-минеральных комплексов и так далее.
  8. Ограничение контактов с другими вирусными заболеваниями.
  9. Обеспечение эмоционального комфорта больного.

В совокупности соблюдение этих условий даёт высокие показатели выздоровления пациентов по всему миру.

Иногда производится трансплантация печени. Однако необходимость в таком кардинальном методе встречается достаточно редко, тем более что он имеет ряд серьёзных противопоказаний.

Прогноз

Ожидаемые результаты лечения гепатита C основываются на стадии заболевания в момент начала терапии, наличия сопутствующих недугов и осложнений. Важными факторами являются старание и терпение пациента, а также высокая квалификация врача-гепатолога.

Медики дают благоприятный прогноз в том случае, если борьба с заболеванием началась на начальных фазах, когда ещё не наблюдается хроническое течение гепатита C с серьёзными повреждениями печени и организма в целом.

Ключевым условием является строгое соблюдение всех врачебных рекомендаций и назначенного терапевтического курса, приёма необходимых медикаментов. На сегодняшнем этапе развития медицины и специального оборудования процент выздоровления при вирусном гепатите C составляет 45—90%.

Профилактика

На сегодняшний день не проводится вакцинация от гепатита C. Однако, несмотря на это, серьёзного заболевания можно избежать. Достаточно следить за состоянием собственного организма и соблюдать профилактические меры. К ним относятся:

  1. Систематическое укрепление иммунитета посредством занятия спортом, приёма витаминов и минералов.
  2. Соблюдение правил личной гигиены.
  3. Защищённые половые акты с постоянным партнёром.
  4. Проведение медицинских и немедицинских манипуляций в проверенных клиниках у квалифицированных специалистов.
  5. Регулярная сдача анализов на наличие в организме вирусного гепатита C.
  6. Соблюдение правил здорового образа жизни.
  7. Сбалансированный рацион питания.
  8. Стабильное психоэмоциональное состояние.

Приблизительно 20% случаев заражения вирусным гепатитом C отличаются неясной этиологией. Иногда болезнь встречается даже у тех групп населения, что ведут здоровый образ жизни и внимательно относятся к собственному организму. Важно помнить, что профилактика — серьёзный комплекс мероприятий, направленных на предотвращение возникновения недуга, которой нужно придерживаться даже при отсутствии явной опасности заражения.

Хронический вирусный гепатит С код по МКБ-10 — B15-B19. На сегодня эта болезнь признана излечимой. Комплексная терапия даёт колоссальные результаты. Течение лечения обязательно должно сопровождаться отказом от алкоголя, наркотиков и табачной продукции. Большое значение имеют физиотерапия и физкультура.

Ссылка на основную публикацию
Хондрома черепа
Небольшие выпуклости на кистях рук или на стопах, еле заметное уплотнение на грудной клетке или у основания черепа – даже...
Хлорид кальция при аллергии применение
Кальция хлорид – один из немногих препаратов, который наряду с ярко-выраженными противоаллергическими свойствами имеет массу противопоказаний и побочных эффектов в...
Хлорид натрия капельница для чего капают
Показания Противопоказания Способ применения и дозы Побочные действия Взаимодействие, совместимость, несовместимость Аналоги Действующее вещество Фармакологическая группа Лекарственная форма Фармакологическое действие...
Хондромаляция правого коленного сустава
УЗИ подтвердило диагноз, хотя я ничего из снимка не понял. Уже позже, на повторном приеме хирург показал мне посторонние вкрапления-взвесь...
Adblock detector