Рак пищевода этиология

Рак пищевода этиология

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Патогенез плоскоклеточного и аденокарциноидного рака разный; единственные общие факторы риска это курение табака (более сильное влияние на плоскоклеточный рак) и перенесенная радиотерапия средостения.

Плоскоклеточный рак: факторы риска заболевания это употребление алкоголя и низкое социально-экономическое положение. Предраковые состояния: >8 кратное повышение риска возникновения плоскоклеточного рака пищевода — ожог пищевода химическими веществами, врожденное огрубение (гиперкератоз) рук и ног, Синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия с сопутствующей дисфагией из-за спазма пищевода в области перстневидного хряща); ахалазия повышает риск ≈30 кратно.

Аденокарцинома: основным фактором риска является желудочно-пищеводный рефлюкс, при пищеводе Барретта риск развития опухоли составляет 0,1–0,4 % в год.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Болеют в основном мужчины (≈80 %), почти исключительно в возрасте после 40 лет; >90 % составляют: плоскоклеточный рак (преимущественно в верхней и средней части пищевода, заболеваемость снижается) и аденокарцинома (главным образом в нижней части пищевода, заболеваемость возрастает). Симптомы появляются поздно, только тогда, когда развивается значительное сужение пищевода, затрудняющее глотание твердой пищи, затем и жидкой. Наиболее частыми симптомами являются нарушение глотания и боль при глотании, реже одышка, кашель, хрипота и боль за грудиной. Со временем нарушения приводят к недостаточности питания. В запущенной стадии можно обнаружить увеличение лимфатических узлов, в частности, в левой надключичной области (узел Вирхова), увеличение печени, а также симптомы поражения плевры. У 25 % больных с плоскоклеточным раком пищевода могут сосуществовать очаги дисплазии / рака in situ / инфильтративного рака в гортани и/или в легких.

Дополнительные методы исследования

1. Эндоскопия является основным методом диагностики; позволяет обнаружить плоское изменение в слизистой оболочке, изъязвление, узел, выпячивающийся в пищевод, ригидность стенки за счет инфильтрации или сужения просвета пищевода, а также получить материал для гистологического исследования. Около 60 % случаев плоскоклеточного рака имеют полиповидную форму, 25 % — язвенную, 15 % — плоскую (внутристеночною). На ранней стадии аденокарцинома может иметь вид маленького узелка, эрозии или области хрупкой слизистой оболочки; на поздней — обычно язвы.

2. Эндосонография (ЭСГ) позволяет оценить глубину проникновения опухоли в стенку пищевода и соседние структуры и до региональных лимфатических узлов, а также выполнить прицельную игловую биопсию увеличенного лимфоузла.

3. КТ и другие визуализационные методы исследования (УЗД, ПЭТ, ПЭТ/КТ) служат для оценки запущенности болезни.

4. РГ пищевода с контрастом — в настоящее время метод редко применяемый (в основном в случаях сужения, при котором прохождение эндоскопом является невозможным). В случае нарушения глотания необходимо использовать водорастворимое конртастное вещество, учитывая риск аспирации.

Диагноз ставят на основании гистологической оценки биоптатов, полученных с изменения. До определения способа лечения необходимо установить тяжесть заболевания, этому способствует ЭСГ (оценка глубины инфильтрации стенки пищевода), бронхоскопия (определение наличия инфильтрации в трахею или бронхи) и КТ или ПЭТ/КТ (оценка местного распространения и метастазов согласно классификации TNM).

Другие причины дисфагии →разд. 1.13.

Является возможным у пациентов без отдаленных метастазов. Применяют хирургическое лечение (от эндоскопических методов при раннем раке до тотальной или субтотальной резекции пищевода), часто с неоадъювантной радиохимиотерапией (до операции). В случае рака шейного отрезка, методом выбора является только радиохимиотерапия (также можно использовать у больных, где хирургическое лечение по тем или иным причинам невозможно).

При невозможности выполнения радикальной операции иногда проводится палиативная химио- и/или радиотерапия, а также используются методики, дающее возможность в т. ч. кормления больных. Предпочтение отдается эндоскопическому протезированию места стеноза с помощью саморасширяющихся стентов; проводится также электрокоагуляция и коагуляция при помощи аргона. При необходимости можно заложить чрескожную гастростому для энтерального питания больного.

Трахео-бронхо-пульмональный свищ, проявляется в виде кашля с обильным отхаркиванием гнойного (или пищевого) содержимого и лихорадкой; в результате попадания пищевых масс в дыхательные пути развивается пневмония. Лечение: введение стента в пищевод и в трахею/бронхи.

В большинстве случаев, заболевание диагностируется уже в запущенной стадии, поэтому время выживания обычно составляет несколько месяцев, а средний процент 5-летней выживаемости — 5–10 %.

Чаще всего встречается в азиатском «поясе рака пищевода» — от севера Ирана через Среднюю Азию до центральных районов Китая и Японии, захватывая Сибирь. Это во многом обусловлено особенностями питания в данных регионах.

Злокачественное новообразование пищевода занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний. Развивается наиболее часто из эпителиальных клеток его слизистой оболочки (карцинома), реже наблюдается плоскоклеточный рак, редко – аденокарцинома, крайне редко – другие виды злокачественных новообразований.

Причины

Причины развития рака пищевода, как и других злокачественных опухолей, в настоящее время полностью не изучены. Большое значение имеет действие химических, механических или термических раздражающих факторов на слизистую пищевода, приводящее к возникновению хронического воспаления пищевода – эзофагиту, с последующим изменением его клеток (дисплазией). Клеточные изменения вследствие действия повреждающих факторов нарастают на фоне повышенной митотической активности (более интенсивного деления клеток) и приводят к злокачественному перерождению тканей пищевода и возникновению рака. Рак чаще возникает в верхней части пищевода, чем в нижней.

Читайте также:  Алгоритм подсчета пульса на лучевой артерии

Поскольку рак возникает, как правило, на фоне хронического эзофагита, то заболевания, при которых наблюдается длительный воспалительный процесс в пищеводе, современная медицинская наука рассматривает как предрасполагающие к онкологическому заболеванию, или предраковые состояния. К таким состояниям относят пищевод Баррета (осложнение диафрагмальную грыжу).

Рак пищевода может быть обусловлен мутациями в гене р53, которые так же, как при поджелудочной железы, приводят к увеличению выработки аномального белка р53, не выполняющего свои функции защиты тканей от злокачественного перерождения. Причиной возникновения рака пищевода может быть вирус папилломы человека. Этот микроорганизм, в частности, был обнаружен в большом проценте случаев у больных раком пищевода жителей Китая (в ходе проводимых в этой стране исследований).

Способствуют развитию заболевания особенности питания, в частности, употребление горячей и грубой пищи, маринадов, алкоголя; дефицит витаминов, особенно В2 и А, а также железа, меди и цинка; вредные привычки (курение, алкоголь, жевание табака). Большой риск связан с сочетанием табака и алкоголя.

Симптомы

Начальные стадии рака пищевода протекают без симптомов. Проявляется заболевание только тогда, когда происходит нарушение процесса проглатывания и продвижения пищи по пищеводу. Это нарушение возникает при частичном перекрытии просвета пищевода растущей внутрь опухолью. Наличие небольшой опухоли может вызывать спазм стенки и, как следствие, поперхивание едой. При дальнейшем росте новообразования и перекрытии им большей части просвета пищевода больной может потерять способность к нормальному питанию, которое без специальных мероприятий приводит к истощению организма. Задержка пищи выше места сужения приводит к возникновению пищеводной рвоты, срыгиванию слюной и слизью.

Боль невысокой интенсивности за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область при прохождении пищи и/или слюнотечение являются поздними симптомами и часто связаны с сопутствующим эзофагитом или прорастанием опухоли в соседние органы. При локализации рака в зоне кардии (перехода пищевода в желудок) первым признаком может быть не нарушение проглатывания и продвижения пищи, а постоянное срыгивание воздуха.

При росте опухоли за пределы пищевода она может сдавливать дыхательные пути с нарушением дыхания. Она также может сдавливать или прорастать в нервные стволы, располагающиеся рядом со стенкой пищевода, приводя к осиплости голоса, кашлю, развитию синдрома Горнера (опущение верхнего века, сужение зрачка, ослабление реакции зрачка на свет, расширение сосудов конъюнктивы глаза, западение глазного яблока, нарушение потоотделения на лице и покраснение кожи лица).

Болезни со сходными симптомами

При глотания (дисфагия), но эти нарушения имеют тенденцию к прогрессированию, хотя и очень медленному. Данное состояние также сопровождают ночной кашель, регургитация (движение в обратном направлении) или аспирация (вдыхание) пищевых масс, иногда повышенное выделение слизи при срыгивании, что связано с застоем в пищеводе. Периодическое возникновение нарушений глотания во время болевого приступа за грудиной свидетельствует в пользу спазма пищевода. Дисфагия сопровождает и раннюю стадию поражения пищевода при склеродермии, но при этом развивается рефлюкс (забрасывание) содержимого желудка в пищевод. Кроме того, дополнительными признаками склеродермии могут быть истончение кожи с просвечиванием подкожных сосудов, уменьшение амплитуды дыхательных движений.

Диагностические обследования

При развитии дисфагии (нарушений проглатывания и продвижения пищи) диагностическое значение имеет оценка ее выраженности и локализации. Наличие дисфагии дает основание заподозрить рак пищевода. Основными методами диагностики являются рентгенологический и эндоскопический с обязательным морфологическим исследованием образцов тканей из измененных участков слизистой оболочки пищевода.

Рентгенография пищевода

При рентгенографии пищевода, прежде всего, проводят исследование функции глотания с использованием рентегноконстрастных веществ (сульфата бария) различной консистенции, за исключением выраженного сужения просвета пищевода, когда необходимо использовать водорастворимый контрастный препарат.. Это позволяет выявить, где наблюдаются нарушения: в глотке или в пищеводе. Если причина дисфагии в нарушении функции пищевода, то следующим этапом обследования должна быть оценка того, какая пища ее вызывает: только твердая или твердая и жидкая. Нарушение глотания твердой пищи предполагает наличие механической непроходимости пищевода и может быть обусловлено ранними проявлениями целого ряда заболеваний. Пожилой возраст, отсутствие изжоги, снижение массы тела – это факторы, помогающие диагностировать опухоль.

Рентгенография позволяет получить информацию не только о локализации, протяженности поражения, но и о состоянии органа в целом. Так как в вертикальном положении контрастное вещество быстро эвакуируется из пищевода, рентгенологическое исследование выполняют в положении пациента стоя и лежа.

Эндоскопическое исследование

На ранних этапах заболевания, когда оно протекает бессимптомно, обнаружить его можно только при эндоскопическом обследовании. Эта диагностическая процедура является методом, позволяющим помимо визуального осмотра слизистой пищевода взять для исследования ее часть для морфологического и гистологического исследования. В последние годы широко используется эндоскопическая ультрасонография, которая дает возможность оценить распространение опухоли в стенке пищевода и состояние прилежащих тканей, а также регионарных лимфатических узлов. Применение этого метода диагностики значительно повысило частоту выявления ранних форм рака пищевода, в том числе локализующихся только в пределах слизистой оболочки (рак in situ).

Читайте также:  Кондиломы при беременности

Другие методы

Отдаленные метастазы рака пищевода определяются при ультразвуковом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии. При подозрении на прорастание опухоли в соседние структуры, прежде всего в бронхиальное дерево, необходимо провести исследование верхних дыхательных путей, в том числе бронхоскопию с морфологичеким изучением промывных вод бронхов и биопсийного материала.

Лечение. Профилактика

Основными методами лечения рака пищевода являются хирургические и все более широко применяемые эндоскопические.

Хирургические методы лечения

В лечении рака пищевода основное значение придается хирургическим методам, а также комбинации лучевой терапии и оперативного вмешательства. Очередность сочетания, объем лучевой нагрузки и комбинация ее с оперативным вмешательством зависят от стадии заболевания и локализации опухоли.

Основные виды хирургических операций:

Экстирпация пищевода – радикальная операция, предусматривающая удаление пораженного пищевода вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей жировой клетчаткой. Выполнение такой операции возможно не более чем у 5% больных вследствие поздней диагностики рака, пожилого возраста пациентов и наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Она очень травматична, в последующем пациенты нуждаются в проведении реконструктивной пластики пищевода.

Операция Гарлока (резекция нижней трети пищевода, части желудка с малым сальником и формирование пищеводно-желудочного анастомоза) выполняется при опухолях в нижней трети пищевода и в области его перехода в желудок (кардии). Результаты этого вида хирургического лечения лучше, чем при экстирпации пищевода.

Операция Льюиса – одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика его желудком. Выполняется при раке среднегрудной части пищевода.

Эндоскопические методы лечения

Эндоскопическая резекция слизистой пищевода. Во время этого вмешательства под опухоль в подслизистый слой вводится физиологический раствор для «приподнимания» зоны поражения, которая затем удаляется специальной полипэктомической петлей.

Фотодинамическая нетермическая деструкция проводится с использованием лазера, спектр излучения которого находится в зоне наибольшей чувствительности используемого фотосенсибилизирующего препарата. Фотосенсибилизатор вводится за 2–3 суток перед манипуляцией, за это время он накапливается в клетках пораженной области слизистой и под влиянием излучения активируется, разрушая опухолевые клетки.

Лазерная деструкция выполняется световодом, вводимым через эндоскоп. Из-за невозможности гистологического исследования тканей подобный вид лечения используется у пациентов, которым невозможно радикальное хирургическое лечение и для прогноза заболевания которых оценка глубины прорастания опухоли не имеет определяющего значения.

Дилатация (расширение) суженной области пищевода выполняется специальными типами бужей (медицинские инструменты цилиндрической формы для введения в трубчатые внутренние органы) или баллонных катетеров (катетеры с надувающимися воздухом и увеличивающимися в объеме баллонами). Данные манипуляции используются при наличии опухолей, суживающих просвет пищевода. Подобное лечение имеет непродолжительный эффект и часто используется как первый этап перед применением других эндоскопических методов лечения.

Реканализация просвета пищевода применяется при полностью или частично перекрытом просвете пищевода, чаще в верхней его трети. Для этих целей можно проводить курсовое лазерное лечение для деструкции (выжигания) опухоли. Повторные процедуры обычно проводятся через 1–2 недели (после отторжения некротичесих масс), курс состоит из 2–4 сеансов лазерного воздействия. Также опухоль можно разрушить термическим воздействием полипэктомической петлей или электрокоагуляцией, выполняемой моно- или биполярным электродом. Для разрушения опухоли применяется также 96° этиловый спирт, вводимый инъекционной иглой через канал эндоскопа 2–3 раза с интервалом 5–7 дней. Хорошие функциональные результаты при использовании различных методов реканализации (возможность питаться через рот плотной и кашицеобразной пищей) достигаются в среднем у 75% пациентов.

Эндопротезирование выполняется для закрепления эффекта реканализации, восстановлении нормального способа питания через рот, а также для устранения сообщения пищевода и дыхательных путей при наличии пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей. В качестве протезов применяются трубчатые пластиковые протезы и металлические саморасправляющиеся стенты.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при операбельном раке пищевода проводитсякурсами до и после операции. До операции лучевая терапия выполняется при недифференцированных и инфильтративной формах рака, а также при локализации опухоли в средней трети пищевода, то есть в анатомической области, где сложно выполнить радикальное удаление опухолевых тканей. После операции она проводится, если при хирургическом вмешательстве не удалось радикально убрать опухоль или если существует риск обсеменения окружающих тканей раковыми клетками. При неоперабельных опухолях лучеваятерапия используется в составе комплексных схем лечения с различными химиотерапевтическими препаратами. Например, применение комбинации цисплатины и 5-фторурацила в сочетании с лучевой терапией в дозе 50 Гр на область опухоли почти в 20% случаев приводит к полной регрессии опухоли.

Химиотерапия

Рак пищевода – опухоль, чувствительная к химиотерапии. Эффективность монотерапии при лечении такими препаратами, как фарморубицин, виндезин, блеомицин, митомицин, 5-фторурацил составляет от 15 до 20%. Использование схем комбинированной терапии с включением в их состав цисплатнины, позволяет достигнуть 40% эффективности при диссеминированном и до 70% при местнораспространенном опухолевом процессе.

Профилактика

Основным методом профилактики рака пищевода является выделение групп риска и обязательная диспансеризация пациентов, входящих в них. Для этого необходимо, чтобы врачи поликлиник проявляли онконастороженность при наблюдении пациентов с хроническим эзофагитом, пищеводом Баррета, стриктурами пищевода, ахалазией кардии и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а сами пациенты не пренебрегали регулярными диагностическими обследованиями. Приранней диагностике рака пищевода возможности современной медицины позволяют эффективно лечить это заболевание.

Читайте также:  Дексалгин производитель страна

Злокачественные опухоли пищевода развиваются в основном из эпителиальной выстилки слизистой оболочки и относятся к карциномам (ракам). Большее количество составляют плоскоклеточные раки, значительно меньшее – аденокарциномы, крайне редко злокачественные опухоли имеют строение мукоэпидермоидного или недифференцированного рака.

Рак пищевода представляет собой одно из распространенных заболеваний этого органа. Развивается чаще у мужчин в возрасте 50–70 лет. Cоотношение М : Ж = 10 : (1–3). Особенно высокая заболеваемость раком пищевода в государствах Средней Азии. Здесь она в 3–5 раз превышает средний уровень и в 10–12 раз выше заболеваемости, наблюдаемой на юго-западе и западе СНГ. Резкие колебания в распространенности и соотношении между мужчинами и женщинами объясняются неблагоприятными экологическими условиями среды обитания, наличием вредных привычек, характером питания. Частота рака нарастает от проксимального к дистальному отделу пищевода.

Этиология, патогенез рака пищевода

Этиология карцином пищевода, как и злокачественных опухолей иных локализаций, до настоящего времени расшифрована не полностью. В этиологии заболевания придается значение постоянному химическому (в том числе производственному), механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, вызывающему эзофагит с последующим развитием диспластических процессов. Формирование рака пищевода протекает в несколько стадий. Возникшие первоначально очаговые или диффузные атрофические изменения трансформируются на фоне повышенной митотической активности эпителиальных клеток в очаги дисплазии и пролиферации. Неполноценный эпителий в зоне этих очагов в последующем перерождается в ранний рак пищевода.

Факторы риска:

1. Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) у женщин, который включает симптомы: сидеропеническая анемия, глоссит, эзофагит. При этом синдроме частота возникновения рака пищевода примерно 10 %. Синдром чаще встречается в Швеции.

2. Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток).

3. Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, однако в сочетании увеличивают риск возникновения заболевания.

4. Стриктуры пищевода, обусловленные ожогом щелочью, кислотой, горячей жидкостью.

5. Длительно существующая ахалазия пищевода (риск возникновения рака пищевода – 5 %). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск заболевания.

6. У пациентов с аутосомно-доминатным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37 %. Развивается, как правило, плоскоклеточный рак.

7. Пищевода Баррета (Barrett’sesophagus) – состояние, при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится более чем на 3 см выше кардии, в дистальном отделе пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции.

8. Развитию рака пищевода способствуют также дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы.

9. Роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии. Лейкоплакия слизистой оболочки переходит в рак пищевода в 48 % случаев. Поэтому большинство исследователей считают лейкоплакию облигатным предраком.

Патологическая анатомия и метастазирование

Частота поражения опухолями различных анатомических частей пищевода различна. Рак шейной и верхнегрудной частей пищевода составляет 10 %, среднегрудной части – 60 %, нижнегрудной и брюшной частей – 30 %.

Различают 3 формы рака пищевода:

язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) – растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;

узловой (грибовидный, папилломатозный) – имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;

инфильтрирующий (стенозирующий) – развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.

Метастазирование рака пищевода зависит от гистологического строения опухоли и своеобразно развитой сети лимфатических сосудов. Поскольку в подслизистой основе пищевода имеется мощное сплетение лимфатических сосудов, для рака характерно внутристеночное распространение опухолевых метастазов по лимфатическим сосудам.

Отдаленные лимфо- и лимфогематогенные метастазы рака пищевода наблюдаются в печени, легких, реже – в костной системе.

Классификация рака пищевода

• Наиболее часто встречающаяся форма – плоскоклеточный рак (60 %). Примерно 15 % встречается в шейном отделе, 45 % – в среднем и 40 % – в нижнем отделе.

• На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Баррета (40 %).

• Редкие опухоли пищевода – мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

В повседневной работе применяется деление рака пищевода по стадиям (табл. 11.1, рис. 11.1):

стадия I – опухоль располагается в пределах слизистой оболочки и подслизистом слое без поражения мышечного слоя стенки пищевода;

стадия II – опухоль прорастает всю стенку органа, но не выходит за ее пределы;

стадия III – опухоль прорастает околопищеводную клетчатку, в медиастинальную плевру, возможно спаивание ее с аортой, бронхом или трахеей, но технически при операции опухоль выделяется в пределах здоровых тканей;

стадия IV – прорастание опухоли в соседние ткани и наличие метастазов в отдаленных лимфатических узлах и соседних органах.

Ссылка на основную публикацию
Рак носоглотки причины
Следует проверять предоставленную здесь информацию. Решение о применении определенного упомянутого здесь вещества принимает исключительно лечащий врач. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!...
Размеры кальцинатов в легких
Что такое кальцинаты в легких? Кальцинатами медицинские специалисты именуют скопление нетипичных для определенного органа, тканей, которые заполнены отложения кальциевых солей....
Размеры окружности головы у детей
Размер головы ребенка и его окружность – показатель, которому уделяется особое внимание педиатрами, особенно у младенцев. Увеличение окружности головы маленького...
Рак пищевода этиология
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗнаверх Патогенез плоскоклеточного и аденокарциноидного рака разный; единственные общие факторы риска это курение табака (более сильное влияние на...
Adblock detector