Размер фолликулов при стимуляции

Размер фолликулов при стимуляции

Экстракорпоральное оплодотворение

Для того, чтоб зачатие могло произойти, ранее должна произойти овуляция . Однако менструальный цикл чрезвычайно чувствителен к различным факторам и может быть легко нарушен. Проблемы, связанные с овуляцией, встречаются достаточно часто, на них приходится около 25% случаев бесплодия у женщин. 1

Когда необходима стимуляция яичников? 2

Изолированно стимуляция яичников не подходит для тех случаев, когда ЭКО проводят вследствие мужского фактора бесплодия. Данная процедура рекомендуется для:

  • Женщин, у которых отсутствует овуляция (ановуляция) или у которых овуляция происходит нерегулярно (олигоовуляция)
  • Женщин с эндометриозом от легкой до средней степени тяжести

Что такое стимуляция яичников? 2

Стимуляция яичников (известная также как контролируемая овариальная стимуляция, КОС) представляет собой лечение бесплодия у женщин, при котором яичники стимулируются с целью получения нескольких яйцеклеток с расчетом на то, что одна из них будет достаточно зрелой для оплодотворения. Целью КОС является развитие нескольких фолликулов.

КОС отличается от индукции овуляции (ИО), т.к. в течение одного цикла стимулируется рост нескольких яйцеклеток, а не одной,как при ИО. Это делает указанный способ более эффективным.

Индукция овуляции обычно проводится до того , как рассматриваются другие методики ВРТ .

Стимуляция овуляции часто используется в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), внутриматочной инсеминации (ВМИ) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).

КОС также может применяться у доноров яйцеклеток. 3

Процедура овариальной стимуляции

Стимуляция яичников включает в себя три основных этапа: 4

  • Лечение гонадотропинами для стимуляции развития множественных фолликулов
  • Лечение с применением агонистов или антагонистов для контроля цикла и предотвращения преждевременной овуляции
  • Запуск финального созревания ооцитов с применением триггеров овуляции за 36-38 часов до пункции яичников 3

На протяжении лечения должен проводиться ультразвуковой мониторинг у женщин, проходящих стимуляцию яичников. 3

Какие препараты используются?

Гонадотропины (первый этап)

Гонадотропины представляют собой гормоны, естественным образом вырабатывающиеся в организме женщины. Обычно большая часть фолликулов каждого менструального цикла подвергается атрезии в первые несколько дней от его начала, поскольку уровни гонадотропинов — фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) снижаются в раннюю фолликулярную фазу. 1

Таким образом, чтобы обеспечить рост множественных фолликулов, используют стимуляцию яичников для поддержания указанных концентраций гонадотропинов. Целью этого является преодоление снижения уровня ФСГ и ЛГ, которое чаще всего возникает на раннем этапе менструального цикла. 5

Специалист по лечению бесплодия обычно выбирает начальную дозу, основываясь на возрасте, индексе массы тела (ИМТ) пациентки, соматическом анамнезе пациентки, уровнях гормонов и количестве антральных фолликулов (КАФ определяется при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, показывающим количество и размер фолликулов, присутствующих в обоих яичниках). 6

Поскольку гонадотропины оказывают более сильное воздействие, чем, например, кломифена цитрат (при ИО), существуют повышенный риск возникновения: 1

  • Синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) — состояния, при котором развивается чрезмерно большое количество фолликулов. СГЯ обычно проявляется быстро, приблизительно 2% женщин может потребоваться обратиться за помощью в стационар
  • Многоплодной беременности — рождение двойняшек может казаться привлекательным для некоторых пар, однако существуют серьезные риски для здоровья как матери так и детей.

Протокол ЭКО – процедура, которая заключается в введении индивидуально подобранной комбинации гормональных препаратов в определенном режиме и дозах. Эти препараты необходимы для стимуляции работы яичников, что приводит к одновременному созреванию нескольких яйцеклеток.

В протоколе четко прописываются способы приема назначенных препаратов их дозировки и длительность применения.

Когда применяется короткий протокол ЭКО

Короткий протокол имеет ряд преимуществ в сравнении с длинным и выполняется гораздо чаще. Короткий протокол лучше переносится. Его отличает меньший риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, который может развиваться при применении высоких дозировок гормональных препаратов. При этом возможно созревание одновременно до 20 фолликулов. Синдром сопровождается вздутием живота, болями, повышением проницаемости капилляров и, как результат, развитием отечности.

Короткий протокол назначают женщинам со здоровыми яичниками, неудачными попытками при использовании длинного протокола, а также женщинам в возрасте старше 35 лет.

Схема короткого протокола ЭКО

Короткий протокол подстраивают под менструальный цикл женщины.

Схема короткого протокола включает 4 этапа:

  • Стимуляцию овуляции;
  • Пункцию яичников и забор яйцеклеток;
  • Инкубацию эмбрионов;
  • Перенос эмбриона в матку.

Стимуляцию начинают на 3 день цикла. Стимулирующие препараты вводят в течение 2-2,5 недель. В этот период пациентка регулярно посещает врача и сдает анализы на гормоны.

После того, как фолликулы созрели вводится триггер овуляции — хорионический гонадотропин (ХГЧ) или агонист гонадотропного релизинг гормона (ГнРГ), после чего проводят пункцию яичников и получают яйцеклетку. Процедуру проводят на 15-20 день цикла.

На следующем этапе производят отбор уцелевших и наиболее качественных яйцеклеток. Отобранные яйцеклетки оплодотворяют спермой мужа или партнера.

Культивирование эмбрионов производят в специальной питательной среде. Через несколько дней эмбриолог оценивает развитие и качество эмбрионов. После этого производится их перенос в матку.

Для поддержки беременности в первые 14 дней после переноса врач назначает препараты прогестерона. В эти дни нельзя делать ничего экстремального – заниматься спортом, ездить на горном велосипеде, посещать сауну. Но и лежать в постели пластом также не рекомендуется. В этот ответственный период наиболее подходят спокойные длительные прогулки на свежем воздухе.

До 14 дня после переноса тесты на ХГЧ непоказательны, поэтому делать их в столь ранние сроки не стоит. Через 2 недели после переноса необходимо обратиться в клинику и сдать анализ на бета-субъединицу ХГ, который является индикатором беременности. Если результаты исследования положительные — значит беременность наступила.

Индукция овуляции – один из самых распространенных во всем мире метод лечения бесплодия. Возможность применения этого метода и его эффективность (как, впрочем, большинства методов лечения бесплодия) зависят от причин возникновения бесплодия и возраста женщины.

Индукция овуляции не требует таких сложных лабораторных методик и наличия оборудования, как, например, ЭКО. Пациентке не нужно также находиться в стационаре клиники. Поэтому если врач-гинеколог, проведя обследование женщины, приходит к выводу, что желанную беременность можно получить с помощью индукции овуляции, лечение бесплодия начинается именно с этого метода.

Показания для проведения индукции овуляции

Показания для проведения индукции овуляции очевидны — если у женщины нет самостоятельной овуляции (хроническая ановуляция), если она случается не каждый месяц (субовуляция) или является нарушенной, неполноценной (фолликул дорастает до определенных размеров и уходит в обратное развитие или достигает нужных размеров и не «лопается» самостоятельно и др.), то для достижения беременности необходима индукция овуляции. Поэтому первые претендентки на проведение этого метода лечения бесплодия – это женщины с синдромом поликистозных яичников и расстройствами овуляции.

Однако нужно помнить, что даже здоровая женщина имеет право на 1-2 ановуляторных цикла в год. Если их более 2 – это повод обратиться к врачу.

Катализаторы успеха

Имеются также многочисленные данные о том, что индукция овуляции в сочетании с внутриматочной инсеминацией повышает частоту наступления беременности. У женщин с овуляторными циклами внутриматочная инсеминация в сочетании с индукцией овуляции повышает частоту наступления беременности благодаря коррекции последствий латентных нарушений овуляции либо благодаря развитию нескольких фолликулов. В последнем случае происходит овуляция более чем одной яйцеклетки. Однако при этом повышается риск многоплодной беременности.

Независимо от вида индукции овуляции, наилучший результат бывает при нормальном состоянии фаллопиевых труб и отличных параметрах спермы. Поэтому перед проведением индукции овуляции врач почти всегда предлагает пациентке проверить проходимость маточных труб. При первой-второй попытке проведения индукции овуляции от проверки маточных труб можно отказаться, если женщина не имеет в анамнезе никаких воспалительных заболеваний – предпосылок к непроходимости труб.

Индукция овуляции является ценным методом лечения бесплодия при эндометриозе без спаечного процесса в малом тазу, если срок бесплодия составляет не более 2 лет. С помощью этого метода в таких случаях можно преодолеть скрытые нарушения овуляции через «помощь» развитию эндометрия.

Когда индукция овуляции бессильна

Индукция овуляции не показана при следующих состояниях:

  • при необъяснимом бесплодии, особенно если пациентка полноценно овулирует;
  • при длительности бесплодия более 2 лет;
  • при наличии у женщины сложной гинекологической патологии, особенно при подозрении на нарушение анатомического равновесия в малом тазу (миомы матки, спаечного процесса, эндометриоза);
  • при неоткорректированных эндокринных отклонениях (гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы и др.), которые могут приводить к ановуляции;
  • при проблемах с естественным коитусом со стороны мужчины;
  • при тяжелых отклонениях в спермограмме.

В любом случае показания и возможность проведения индукции овуляции определит врач после всех необходимых обследований.

Какие препараты используются

Это группы антиэстрогенов, ингибиторов аромтаз и гонадотропины (ГН).
Кломифена цитрат (он же клостилбегит, антиэстрогеновая группа) и летрозол (ингибитор ароматаз) таблетки, способствующие повышению выработки гипофизарных гонадотропинов (в частности, ФСГ). В результате эти средства оказывают непрямое воздействие на рост фолликулов в яичниках.

В отличие от указанных средств, гонадотропины (инъекционные препараты) стимулируют рост фолликулов напрямую. Гонадотропины могут быть получены из мочи (человеческий менопаузальный гонадотропин, или чМГ) или произведены с использованием технологии рекомбинантной ДНК (рекомбинантный ФСГ). При индукции овуляции в программе ЭКО используются именно эти препараты. Но отличие от ЭКО состоит в том, что дозировки гонадотропинов при индукции овуляции в разы ниже, и при ЭКО необходимо совместное использование препаратов-агонистов или антагонистов ГнРГ, что сопровождается угнетением функции гипофиза. При индукции овуляции необходимости в этом нет, и цикл стимуляции протекает максимально естественно.

Кломифен индуцирует овуляцию, связываясь с рецепторами эстрогенов в гипоталамусе, что вызывает гипоэстрогенное состояние в гипоталамусе, в ответ на это гипофиз стимулируется и вырабатывает больше ФСГ и ЛГ. Кломифен обычно назначают в дозе 50–100 мг в сутки в течение пяти дней для индукции овуляции. Иногда женщинам с ановуляторными циклами назначают более высокие дозы (до 200 мг в сутки). Отсутствуют различия по частоте наступления беременности при назначении кломифена, начиная со 2, 3, 4 или 5-го дня цикла, хотя при назначении его со 2-3 дня цикла имеется тенденция к развитию нескольких фолликулов и, соответственно, возникает риск многоплодной беременности.

Летрозол — это синтетический препарат, обладающий обратимым ингибирующим действием на фермент цитохром p450, который отвечает за превращение андрогенов в эстрогены. В свою очередь, относительный недостаток эстрогенов ведет к повышению образования эндогенных гонадотропинов в гипофизе.

Подобно кломифену, летрозол также назначают с начала менструального цикла для индукции овуляции или стимуляции процесса овуляции. Однако, по-видимому, при применении летрозола связанные с гипоэстрогенным действием последствия для половых путей выражены в меньшей степени, чем в циклах с кломифеном. При этом отмечается лучшее развитие эндометрия и меньшее «высушивающее» влияние на слизистую оболочку шейки матки. Поэтому назначение летрозола не требует обязательного назначения эстрогенов, тогда как при приеме кломифена они необходимы почти всегда.

Как проходит индукция овуляции

После спонтанной менструации (или вызванной прогестагенами или пероральными контрацептивами) в начале цикла назначают препараты кломифен, или летрозол, или гонадотропин. Кломифен и летрозол назначают сроком на 5 дней. Для гонадотропинов существуют несколько режимов введения – ежедневный, «рваный» (когда препарат вводится через день). Также возможны параллельное назначение гонадотропина с летрозолом или кломифеном или последовательное (инъекции ГН после таблеток). В большинстве случаев препараты ГН вводятся подкожно.

Ответ на индукцию овуляции довольно вариабелен (бывает как чрезмерным, так и недостаточным) и не всегда предсказуем, поэтому требуется проведение регулярной промежуточной оценки ответа – трансвагинального ультразвукового измерения размера фолликулов и эндометрия. Получив адекватный ответ фолликулов, овуляцию запускают путем однократного введения препаратов хорионического гонадотропина (ХГ). Он «имитирует» выброс ЛГ, необходимый для окончательного созревания фолликула/ооцита и последующей овуляции.

Разные схемы – по разным показаниям

По отношению к индукции овуляции часто возникает вопрос: «Отличаются ли схемы проведения индукции овуляции для женщин с овуляторными и с ановуляторными циклами?»
Рассмотрим схемы индукции более подробно — вначале ответим на вопросы женщин с овуляторными циклами, затем — с ановуляторными циклами.

В какой день лучше всего начинать вводить ФСГ?

Учитывая фоновую функцию гипофиза у женщин с овуляторными циклами, созревание и выделение фолликулов происходит на довольно ранних стадиях менструального цикла — обычно до того, как они станут видны при ультразвуковом исследовании. Поэтому, выждав несколько дней после менструации, мы снизим риск одновременного появления недопустимо большого количества доминантных фолликулов, и таким образом снизим риск многоплодной беременности. Поэтому стимуляцию начинаем на 3–5-й день цикла.
Какова «идеальная» доза ГН?

Нет данных о том, что ежедневные дозы свыше 150 МЕ в сутки увеличивают частоту наступления беременности после индукции овуляции. Скорее, высокие дозы значительно увеличивают риск многоплодной беременности тремя и более плодами.

Какова наилучшая форма мониторинга?

Абсолютно обязателен мониторинг числа и размера фолликулов, чтобы убедиться в адекватном ответе и, в частности, в том, что у женщины нет чрезмерного ответа с образованием слишком большого числа доминантных фолликулов и, следовательно, риска многоплодной беременности. Идеально, если развиваются 2-3 фолликула (не более!).

Когда необходимо изменить дозировку?

При избыточном ответе перед введением ХГ следует уменьшить дозу ГН или отменить его введение. Однако зачастую рост множества фолликулов продолжается и риск многоплодной беременности сохраняется.

Когда происходит введение триггера овуляции (ХГ)?

После проведении УЗИ и оценки количества и размеров всех фолликулов (1-2 фолликула должны достигнуть размера 17 мм и более) вводят ХГ, планируя коитус через 8-12 и 34–37 часов. Обычно наступление овуляции ожидается примерно через 36-39 часов после введения ХГЧ. Можно использовать либо мочевой ХГЧ в дозе 5000 — 10 000 МЕ, либо 250 микрограмм рекомбинантного ХГ (что соответствует 6500 МЕ). Доказательства того, что один из них эффективнее другого, и данные о необходимости введения более высокой дозы отсутствуют. Однако иногда для достижения полноценной овуляции один из этих препаратов комбинируют с препаратом – агонистом-РГ.

Если у женщины ановуляторный цикл

Применение гонадотропинов у женщин с ановуляторными циклами требует большей осторожности. Основные принципы те же, но начинать лучше либо с низкодозового режима с поэтапным повышением дозы, либо с «рваного» режима более высоких доз через день. Поскольку период полувыведения ГН составляет 24 ч, такой режим позволяет не наращивать ФСГ в постоянном режиме.

Через 2–3 дня после начала индуцированной прогестагенами или пероральными контрацептивами менструации начинают введение ГН в дозе не выше 50–75 МЕ в сутки или 75-150 МЕ через день. Эту дозу не меняют до первого ультразвукового контроля, который проводят примерно через 6-8 дней. При наличии растущих фолликулов текущую дозу не изменяют и проводят дальнейший контроль с проведением ультразвукового и гормонального обследования каждые 2–3 дня. Если имеется 1–2 фолликула диаметром не менее 17 мм, вводят 5 000–10 000 МЕ ХГЧ.

Если через 5-7 дней применения ГН на УЗИ не выявлено роста фолликулов, дозу можно осторожно повысить на 25–75 МЕ в сутки сверх предыдущей дозы. Через 3-5 дней можно повторить оценку, при этом дальнейшее повышение дозы ГН необходимо только при отсутствии ответа со стороны роста уровня фолликулов.

Альтернативный способ стимуляции ответа заключается в ступенчатом снижении дозы. Целью этого протокола является имитация естественной выработки ФСГ гипофизом (т. е. высокой в начале фолликулярной фазы с последующим снижением) путем введения 150 МЕ ГН в течение 2-х дней с последующим снижением до 50–75 МЕ в сутки с регулярным мониторингом. Применение этого альтернативного протокола требует опыта и особого внимания к деталям (включая низкий порог для отмены цикла), чтобы не допустить слишком высокого риска многоплодной беременности.

Поддержка лютеиновой фазы

Важность поддержки лютеиновой фазы общепризнана даже при отсутствии нарушений гипоталамо-гипофизарной системы и наличии фоновой функции гипофиза и яичников. Необходимость ее связана с искусственным запуском овуляции под действием ХГ. Применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы достоверно повышало частоту наступления беременности по сравнению с контрольной группой, в которой прогестерон не назначался.

Во избежание многоплодной беременности следует строго следовать правилам отмены циклов с чрезмерным ответом на гонадотропины. Следует всегда отменять циклы, в которых имеется более двух доминантных фолликулов.
В отличие от кломифена, при применении которого вначале происходит стимуляция образования ФСГ гипофизом, а затем к середине цикла его уровень в сыворотке крови постепенно снижается, инъекции ГН поддерживают постоянный уровень ФСГ в сыворотке крови в течение всей фолликулярной фазы. В результате этого нарушается нормальный процесс выделения доминантного фолликула, и даже фолликулы среднего размера (более 10 мм) могут содержать ооцит, способный привести к беременности. Между дозой ФСГ и риском многоплодной беременности существует прямая корреляция.

Чем опасна многоплодная беременность

Почему же многоплодная беременность вызывает тревогу? Неужели наши пациентки не хотят иметь двойню? Ответ на этот вопрос прост: при беременности двойней существует достоверный риск осложнений (особенно для плода). Риски, связанные с беременностью двойней, часто неизвестны нашим пациенткам. У преждевременно родившихся детей (а их, по данным разных источников, 55% от всех многоплодных беременностей) значительно повышен риск осложнений в родах и долгосрочных осложнений.

Кроме того, при многоплодных беременностях с увеличением количества плодов возрастает частота внутриутробной гибели плода. Преждевременные роды представляют собой также значительное финансовое бремя для пациенток – дети часто нуждаются в длительном выхаживании.

Другие осложнения индукции овуляции

В медицине любой метод лечения имеет свои осложнения. Кроме многоплодной беременности, во время и после проведения индукции овуляции возможны следующие осложнения и исходы:

отсутствие ответа на стимуляцию (даже при применении высоких доз стимулирующих препаратов);

чрезмерный ответ на стимуляцию (даже при применении минимальных доз стимулирующих препаратов);

преждевременная овуляция/отсутствие овуляции на фоне приема стимулирующих препаратов;

потенциирование формирования функциональных (временных) кист яичников, полипов эндометрия;

синдром гиперстимуляции яичников;

Результативность индукции овуляции

Количество индукции овуляции обычно не превышает 6 попыток. По возможности этот метод начинают применять с таблетированных препаратов, при необходимости переходя на ГН. При неэффективности следует перейти к более сложным методам ВРТ.

Несмотря на кажущуюся легкость и неинвазивность процедуры, кумулятивная частота наступления беременности после ИО составляет 30%. Эта цифра может быть выше и зависит от многих факторов (глубины эндокринного расстройства овуляции, возраста пациентки, наличия лишнего веса у пациентки, адекватности ответа на стимулирующие препараты, наличия сопутствующих эндокринных, гинекологических и соматических заболеваний, образа жизни супругов и др.).

Для увеличения вероятности наступления беременности врач дает необходимые рекомендации по моделированию образа жизни, корректирует имеющиеся заболевания, назначает необходимые вспомогательные препараты, которые улучшат качество яйцеклетки и помогут становлению овуляции.

  • Медиацентр
  • Вопросы и ответы
  • Энциклопедия
  • Оставить отзыв
  • Оцените сервис
  • Карта сайта

Подпишитесь на рассылку полезной информации, новостей и специальных предложений от клиники ISIDA

Читайте также:  Когда придут месячные после дюфастона при задержке
Ссылка на основную публикацию
Развитие околоносовых пазух у детей
Риносинусит (синоним — синусит) — это заболевание, которое сопровождается воспалительным процессом в слизистой носа и околоносовых пазухах. Про синусит у...
Пупырчатый язык
Делаем Карту слов лучше вместе Привет! Меня зовут Лампобот, я компьютерная программа, которая помогает делать Карту слов. Я отлично умею...
Пупырышки на спине у взрослого
Акне на спине беспокоят нас не только летом, потому что в любое время года хочется надеть платье с красивым вырезом....
Развитие органов мужской половой системы
Строение репродуктивной системы мальчиков К мужским наружным половым органам относятся половой член и мошонка. К внутренним – яички и их...
Adblock detector