Слизисто надкостничный лоскут

Слизисто надкостничный лоскут

Типы лоскутов

Мягкотканный лоскут должен обеспечи­вать адекватный доступ к операционному по­лю и хорошее заживление раны. В зависимо­сти от локализации причинного зуба исполь­зуют один из двух типов лоскутов с одним или двумя вертикальными разрезами.

Слизисто-надкостничный лоскут

Этот тип лоскута лучше всего подходит в тех случаях, когда зубы покрыты коронка­ми и хирургическое вмешательство может неблагоприятно отразится на эстетике десне-вого края. Разрез делают параллельно десне-вому краю по центру прикрепленной десны. Скальпель располагают под углом 45° к кор­тикальной кости. Это обеспечивает более широкую режущую поверхность и облегчает постановку лоскута на место. Медиально де­лают один вертикальный разрез. Еще один вертикальный разрез можно сделать дисталь-но. Это обеспечивает адекватный доступ без нарушения целости прикрепленной десны вокруг коронок зубов. Направление верти­кального разреза должно соответствовать хо­ду волокон слизистой оболочки, которые проходят строго по направлению к верхушке корня.

Полный лоскут

Этот тип лоскута обеспечивает наилуч­ший доступ при минимальной травме. При наличии одного вертикального разреза лоскут имеет треугольную форму, при нали­чии двух вертикальных разрезов — прямо­угольную. Вне зависимости от вида разреза этот тип лоскута имеет ряд преимуществ, по­этому чаще всего применяется в эндодонтической микрохирургии. Рубец после зажив­ления становится едва заметным. Вертикаль­ный разрез делают на расстоянии одного зуба дистально или медиально от причинного зу­ба. При лечении фронтальных зубов предпо­читают прямоугольный лоскут. Однако он имеет один недостаток — он вызывает рецес­сию десны вокруг зубов, покрытых корон­кой. Поэтому этот тип лоскута не рекоменду­ется применять при лечении фронтальных зубов с искусственными коронками (Harri­son, Jurosky, 1991). В боковом участке дистальный вертикальный разрез не дает ника­ких преимуществ. Более того, такой лоскут сложнее пришить на место из-за ограничен­ности доступа. Поэтому в боковых участках предпочтение отдается треугольным лоску­там.

Рис. 637. Линия разреза при выкраивании слизисто-надкостничного лоскута.

На фотографии показан слизисто-надкостничный лоскут в об­ласти верхних фронтальных зу­бов. На уровне середины при­крепленной десны делается фе­стончатый разрез, охватываю­щий зубы, в области которых планируется вмешательство, с обеих сторон.

Слева: схематичное изображе­ние формы лоскута. Вертикаль­ные разрезы параллельны друг другу и следуют направлению десневых волокон.

Рис. 638. Схематичное изо­бражение мобилизированного слизисто-надкостнич-ного лоскута.

В области верхних фронтальных зубов выкроен и отслоен прямо­угольный лоскут. Такой тип лос­кута обеспечивает отличный хи­рургический доступ к верхушкам и поверхности корней. Слева: разрез делают на уровне середины прикрепленной дес­ны скальпелем 15С или микро­ножом Beaver.

К. Н. Хабиев

к. м. н., сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции, член ICOI, MINEC, президент группы компаний «Дентал Гуру»

На заре имплантации все операции проводились с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута. При традиционной методике проводилось 2—3 разреза: один горизонтальный по гребню и 1 или 2 вертикальных разреза.

Стараясь снизить травматизм операций, в последние десятилетия стали все чаще использовать безлоскутный метод имплантации.

При безлоскутной операции разрезы не проводятся, а слизисто-надкостничный лоскут не отслаивается.

Непосредственно в области имплантации в десне и надкостнице с помощью мукотомов или бора формируется отверстие, через которое проводится препарирование ложа под имплантат. Рекомендуется формировать отверстие в мягких тканях на 2 мм больше, чем диаметр имплантата, для того чтобы при введении имплантат не касался мягких тканей. При безлоскутной операции на имплантат фиксируется формирователь десны, который закрывает дефект мягких тканей. У методики безлоскутной имплантации есть как преимущества, так и недостатки.

Преимущества безлоскутной операции:

1. Минимальное нарушение кровоснабжения. Так как не проводятся протяженные горизонтальные и вертикальные разрезы, практически нет нарушения кровоснабжения, что благоприятно сказывается на заживлении. При откидывании слизисто-надкостничного лоскута кровоснабжение кости осуществляется только собственными кровеносными сосудами.

При безлоскутной операции сохраняется кровоснабжение со стороны надкостницы, что благоприятно сказывается на сохранности кости вокруг имплантата — минимизирует резорбцию кости. Согласно исследованиям Jeoung (2007), при безлоскутной операции наблюдается лучший коэффициент остеоинтеграции (больше площадь соприкосновения имплантата с костной тканью: BIC) и меньше степень резорбции кости вокруг имплантата.

2. Быстрое заживление мягких тканей. Так как нарушение кровоснабжения минимально, а слизисто-надкостничный лоскут не откидывается, заживление мягких тканей протекает очень быстро без образования рубцов.

3. Практически отсутствует кровотечение как во время операции, так и после нее. Особенно актуально это преимущество для пациентов с сопутствующими патологиями (сахарный диабет, иммунодефициты), а также для той категории пациентов, которые принимают антикоагулянты.

Читайте также:  Плохие зубы психосоматика

4. Уменьшение времени процедуры. Так как нет необходимости отслаивать слизисто-надкостничный лоскут и накладывать швы, на проведение операции требуется меньше времени. Однако не следует забывать, что безлоскутная операция требует повышенной сосредоточенности доктора, так как проводится вслепую.

5. Меньше травма для пациента. Пациент после безлоскутной операции чувствует себя более комфортно. Согласно исследованиям Fortin (2006), после безлоскутной операции пациенты отмечали лишь незначительные боли, легко купируемые анальгетиками.

6. Высокий процент успеха. По разным данным, процент успешных имплантаций составляет от 95 до 100 %.

Недостатки безлоскутной операции:

1. Слепая техника. Из-за недостатка видимости возможна неправильная установка имплантата. Костный гребень может иметь вогнутую поверхность или форму песочных часов — в такой ситуации возможна перфорация имплантатом костной стенки. Для проведения безлоскутной операции очень важно иметь информацию о трехмерном строении альвеолярного гребня.

2. Риск повреждения анатомических структур. При проведении безлоскутной операции возможно повреждение корней соседних зубов, перфорация щечной или язычной кортикальной пластинки, перфорация нижнечелюстного канала или гайморовой пазухи.

3. Невозможна при недостаточной ширине кости. В случае необходимости проведения костной пластики необходимо отслаивать слизисто-надкостничный лоскут, иначе введение остеопластического материала в зону дефицита тканей будет невозможно.

4. Невозможно провести реконструктивную пластику твердых и мягких тканей.

При безлоскутной операции на имплантат фиксируется формирователь десны, закрывающий дефект мягких тканей. У методики безлоскутной имплантации есть как преимущества, так и недостатки

Пациент К. обратился в клинику «Дентал Гуру» с жалобами на выпадение коронок в области 14 и 15 зубов. После осмотра и рентгенографического исследования был поставлен диагноз: хронический гранулирующий периодонтит и кариес корней зубов 14, 15. Корни зубов 14, 15 были удалены, проведен кюретаж, в лунку введен фибриновый сгусток APRF, рана ушита. Через 2 месяца наблюдается полное восстановление твердых и мягких тканей в области зубов 14 и 15.

В связи с тем, что у пациента установлен кардиостимулятор и он принимает антикоагулянты, было принято решение провести установку имплантатов безлоскутным методом. С помощью мукотома в области 14, 15 и 16 зубов были сформированы отверстия диаметром 6 мм, через которые с помощью сверл были сформированы ложа под имплантаты диаметром 4 мм. Установлены имплантаты LUNA. Степень первичной стабилизации составила 45 Нсм. Сразу после установки имплантатов были зафиксированы формирователи десны. Швы не накладывались.

Через 20 минут и через 1 час были проведены контрольные осмотры — кровотечение не наблюдалось. Ни в день операции, ни в отсроченный послеоперационный период пациент также не отмечал кровоточивости. Через 3 месяца после имплантации были сняты слепки и изготовлен мостовидный протез. Через 6 месяцев после протезирования на рентгеновском снимке отмечается стабильность костной ткани и отсутствие резорбции кости.

Безлоскутная имплантация является хорошей альтернативой традиционной методике

Вывод: безлоскутная имплантация является хорошей альтернативой традиционной методике, но при условии тщательного планирования со скрупулезным изучением данных компьютерной томограммы и клинического осмотра. Эта методика особенно показана пациентам, принимающим антикоагулянты.

Все операции по установке дентальных имплантатов делятся на два типа:

когда часть имплантата (опорная ортопедическая) после операции остается видимой в полости рта (проведение операции с использованием мукотома без откидывания лоскутов, применение неразборных одноэтапных конструкций имплантатов и т.д.) и нет необходимости в повторном откидывании лоскутов для установки десневого формирователя (второй этап);

двухэтапный протокол (закрытая методика)

когда на первом этапе имплантат герметично ушит слизисто–надкостничным лоскутом (и находится полностью под ним), а на втором этапе производятся раскрытие слизисто–надкостничного лоскута и установка десневого формирователя.

Несмотря на то, что двухэтапный протокол несколько сложнее одноэтапного (и количество визитов пациента к вам тоже больше), именно с него надо начинать свою имплантологическую практику. Это позволит вам постоянно наблюдать, как соотносится внешний мягкотканевый рельеф челюсти с формой и объемом подлежащей кости (через некоторое время вы будете легко и с большой точностью определять объем имеющейся кости без компьютерной томограммы). И, кроме того, при двухэтапной методике полностью исключена возможность попадания пищи и ее остатков в периимплантное пространство, т.к. слизистая над имплантатом герметично ушивается.

Читайте также:  Декскетопрофен состав

Естественно, всякая операция начинается с обезболивания. Абсолютно не имеют значения ни раствор (лидокаиновый или артикаиновый ряд и т.д.), которым вы проводите анестезию, ни методика ее проведения (проводниковая или инфильтрационная). Важно, чтобы она была эффективной и пациент не чувствовал боли, – только тогда вы сможете спокойно работать и максимально сосредоточиться на своих действиях во время операции.

Позднее, когда вы наберетесь собственного клинического опыта и будете делать множество различных операций, у вас наверняка появится личное отношение к этому вопросу. Но начинать я настоятельно рекомендую со ставшего классическим разреза – строго по гребню альвеолярного отростка. При этом не бойтесь разрезать зубные сосочки. Глубокое заблуждение, что разрез, проведенный через них, приводит к рецессии. Если вы их аккуратно разрежете (естественно, мы говорим об одноразовых лезвиях) и так же аккуратно отсепарируете, ничего не произойдет – они срастутся без следа. И наоборот, если вы, пытаясь сохранить зубной сосочек, проведете вертикальный разрез (который сам по себе фактически всегда оставляет рубец) и в момент операции его все–таки надорвете или травмируете, обязательно получите некрасивые рубцовые изменения. Начните разрез непосредственно от зуба, ограничивающего дефект в области эмалево–цементной границы. Прижмите скальпель к зубу, но без выраженного усилия, и, не отрывая скальпель, с равномерным нажимом проведите разрез по гребню и через зубной сосочек зуба с противоположной стороны дефекта. Держите скальпель под острым углом к кости (наиболее удачное лезвие №15С, хотя иногда может понадобиться №13 ). (фото 2.5-7а)

Откидывание слизисто–надкостничных лоскутов

Если дефект ограничен зубами, то сепарацию лучше начинать именно с зубного сосочка, используя в качестве опоры для распатора сам зуб. Если это по какой–либо причине невозможно, начинайте с середины лоскута.

Первым удобнее откидывать небный или язычный лоскут. Вставьте прямой распатор насколько возможно вертикальнее в разрез, медленно переведите его в горизонтальное положение и сделайте небольшие повороты вокруг оси распатора, слегка проталкивая вперед. Как только вы войдете под надкостницу на длину рабочей части распатора, медленно, опираясь на кость, слегка его приподнимите. После этого, не меняя положения распатора, проведите им под надкостницей в медиальном и дистальном направлении. Затем в такой же последовательности откиньте другой лоскут. (фото 2.5-7б) Никогда не торопитесь, откидывая лоскут. Это одна из самых трудоемких и важных манипуляций (особенно в эстетически значимых зонах).

Будьте внимательны, когда распатор входит под надкостницу. Помните: кортикальный слой кости всегда гладкий (за исключением случаев относительно недавних удалений зубов на этом месте). Если вы видите кровоточащую ткань розового цвета там, где должны были увидеть кость, и отделялась она слишком тяжело, скорее всего, вы разорвали слизистую оболочку в ее толще, а надкостница осталась прикрепленной к кости. Для того чтобы удостовериться в этом, полейте в течение нескольких секунд холодным физиологическим раствором из физиодиспенсера. Если вы отделили надкостницу, кость не изменит свой цвет. Если же надкостница осталась на кости, то под действием холодного физиологического раствора она приобретет отчетливо видимый молочный оттенок.

Как только вы успешно закончили эту манипуляцию, ваш помощник (сестра или ассистент) заводит под один из лоскутов крючок–ранорасширитель, а под второй – крючок–слюноотсос.

После этого вы берете фрезу Линдеманна (фото 2.3-8) или шаровидный бор и формируете т.н. центральную точку – ось установки имплантата. Геометрия режущей части фрезы идеально подходит для распиливания кости, забора костных блоков, выравнивания остроконечного альвеолярного гребня и т.д.

ПРЕПАРИРОВАНИЕ КОСТИ

Я уже говорил, что препарирование кости должно осуществляться очень бережно и прерывисто, с постоянным орошением кости стерильным и холодным физиологическим раствором. Всегда сначала должна включаться подача физиологического раствора, и лишь потом вращение инструмента. Если позволяют анатомические условия, старайтесь создать небольшую лужицу из раствора в области непосредственного сверления (понятно, что на верхней челюсти это сложно сделать). Будет лучше, если каждый раз перед сверлением, нажав на педаль физиодиспенсера, вы в течение 2–3 с сольете часть холодного физиологического раствора по фрезе или сверлу, дополнительно его охладив.

Вводить и выводить фрезу из кости можно только тогда, когда она вращается. Крайне опасно ввести фрезу в кость и только потом нажать на педаль и начать сверление. В момент старта происходит неизбежный рывок сверла и наконечника и фрезу может заклинить в кости. Если такое все же случилось, ни в коем случае не пытайтесь выдернуть остановившийся инструмент рукой (и тем более не пытайтесь продолжить сверление). У любого современного физиодиспенсера есть функция обратного вращения. Переключитесь на реверс (рука, удерживающая наконечник с заклинившей фрезой, в этот момент должна замереть в неподвижности), нажмите на педаль, и фреза у вас спокойно сама вывернется из кости. Чаще всего фрезу заклинивает, если в момент сверления вы пытаетесь изменить наклон. Сверление должно осуществляться всегда по одной и той же оси.

Читайте также:  Как принимать пепсан р гель

Не менее важным моментом является и правильный подбор перехода от одного диаметра фрезы к другому (хотя во всех современных имплантационных системах об этом уже позаботились производители). Чем меньше разница в диаметре, тем меньше по объему будет срезаться кость и тем меньше будет травма кости. Эта разница не должна превышать 0,6–0,7 мм. Категорически нельзя просверлить кость сверлом с диаметром 2,2 мм, а затем сразу перейти на диаметр 3,5 мм (разница в диаметрах 1,3 мм)! Конечно, просверлить таким образом кость, приложив большее усилие, вы сможете, но нанесенная травма может вызвать преждевременную потерю кости и даже отторжение имплантата.

Старайтесь после каждого этапа сверления проверять соответствие глубины препарирования с помощью глубиномера. (фото 2.5-7е)

Только после того, как вы полностью сформируете костное ложе до необходимого диаметра и глубины (и, если необходимо, нарезали костную резьбу), вскрывается упаковка с имплантатом. Лучше, когда ваш помощник делает это непосредственно над операционным столом во избежание падения имплантата на пол (случалось и такое).

Непосредственно перед установкой имплантата в кость обязательно тщательно промойте сформированное костное ложе от образовавшихся кровяных сгустков, заставив кость вновь кровоточить. Этим вы добьетесь максимального контакта имплантата с кровью и обеспечите большую площадь будущего костного контакта.

Нарезайте костную резьбу метчиком и устанавливайте сам имплантат ручными инструментами, а не при помощи наконечника. Только так у вас сформируется тактильное восприятие кости и в будущем это во многом вам поможет. Работа наконечником будет быстрее всего на несколько секунд! Но мощность микромотора высока, он не может остановиться мгновенно, зато может очень легко сорвать костную резьбу, провернув имплантат на месте (или вообще завернуть его не по нарезанной резьбе)! Максимальная скорость вращения при заворачивании имплантата в кость не более 20 об/мин! Никогда не торопитесь, старайтесь почувствовать сопротивление кости под инструментом или имплантатом и запомнить его.

Перед окончательной установкой имплантата в кость внимательно осмотрите непосредственно прилежащие к просверленному отверстию фрагменты. Очень часто на них остаются частицы соединительной ткани или надкостницы. Попадая в рыхлую, высокопневматизированную костную ткань, они могут продолжить свой рост, воспрепятствовав качественному прикреплению кости к поверхности имплантата. Поэтому их лучше убрать. Делать это лучше всего острой кюретажной ложкой или хирургическим шаровидным бором.

Полностью установленный в кость имплантат (его внутреннюю поверхность) вновь тщательно промойте от крови (фото 2.5-7ж) и зафиксируйте обтурационный винт–заглушку. Завернуть его необходимо плотно, но без усилия.

Перед тем как накладывать швы, направленной струей физиологического раствора необходимо вымыть из–под слизисто–надкостничных лоскутов остатки костной стружки, оторвавшиеся фрагменты соединительной ткани и кровяные сгустки.

Если операционное поле ограничивают зубы, с которых недавно сняли коронки, то, как правило, в области зубного сосочка участок гипертрофированной слизистой цианотично–черного цвета. Перед ушиванием его лучше иссечь.

Накладываем швы. Лучше начинать ушивание раны с дистальной стороны. Марка и вид шовного материала большого значения не имеют. Я, например, использую Vicryl 2/0 для боковых отделов верхней челюсти и 3/0 для переднего отдела и нижней челюсти. (фото 2.5-9)

Не надо стараться стянуть края раны как можно сильнее! Не забывайте, что в любом случае на наше с вами вмешательство ткани отреагируют отеком. Он может быть незначительным, но он будет. И сильно стянутые швы могут глубоко врезаться в ткани и прорезаться через них в самый неподходящий момент. Это особенно опасно в эстетически значимых зонах.

Ссылка на основную публикацию
Сливки детям с какого возраста
Многие родители ошибочно полагают, что годовалому ребенку можно кушать все, что едят взрослые. На самом деле маленькие дети нуждаются в...
Скорпион мужчина пропал без объяснений
Хочу поделиться ситуацией, которая не раз случалась в жизни многих женщин и приводила к возникновению у них вопроса “ Почему...
Скошенные глаза фото
Стрелки — излюбленный всеми бьюти-прием в макияже, который актуален при любых обстоятельствах. Не важно, будешь ты гостьей на вечеринке или...
Слизисто надкостничный лоскут
Типы лоскутов Мягкотканный лоскут должен обеспечи­вать адекватный доступ к операционному по­лю и хорошее заживление раны. В зависимо­сти от локализации причинного...
Adblock detector